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シー協力機関一覧 （裏面もあります） NO 名称 所在 電話 車いす ｽﾄﾚｯﾁｬｰ 介護保険 適用対象 1 らくらく介護タクシー 浦安市富岡3-3-E-220…

いすをご利用の際は、裏面「乗車人数と座席配置について」をご参照ください。 ↓補助席↓ スマイル号　座席表 （車いす0台） 令和　　年　　月　　日利用分 ➡ 乗 …

す性能等であること（裏面参照） 基準額（80,000円）に満たない場合は、「①正弦波インバーター発電機」・「② 蓄電池」、「③ＤＣ/ＡＣインバーター」の①、②、…

※商品や数量等は、裏面のとおり □ 以前の購入費の給付を廃止します。 □おむつ購入費の給付（入院の場合） ・病院等の名称 （ ） 申 請 区 分 ・病院等の所…

等の内訳） ※ 裏面「おむつ購入費内訳表」を記載してください。 希望する支 払 方 法 金 融 機 関 名 口 座 番 号 普通 当座 貯蓄 …

す る 理 由 裏面もご記入ください 同意署名欄 日常生活用具の給付等の申請に当たり、以下の事項について同意するので署名し ます。 １ 費用の負担…

す る 理 由 裏面もご記入ください 記載例 対象者が 18 歳以上の場合は「本人氏 名」を、18 歳未満の場合は生計中心者 である「保護者氏名」ご記入…

めの個別避難計画書（裏面） 避 難 先 ・ 避 難 経 路 □在宅避難【知人、親せき宅含む】（ ） □一次避難所（ ） □その他（ ） □徒歩 □車いす □自家…

の個別避難計画書 （裏面） 避 難 先 ・ 避 難 経 路 ■在宅避難【知人、親せき宅含む】（ 長男宅 ） ■一次避難所（ 中央公民館 ） □その他（ ） □徒…