関係者は法的な責任や義務を負うものではないことにつ いて了承します。また、避難する際の、移動経費や滞在経費は自身で負担します。 ◆年 ◆月 ◆◆日 本人署名 氏…
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関係者は法的な責任や義務を負うものではないことにつ いて了承します。また、避難する際の、移動経費や滞在経費は自身で負担します。 ◆年 ◆月 ◆◆日 本人署名 氏…
関係者は法的な責任や義務を負うものではないことにつ いて了承します。また、避難する際の、移動経費や滞在経費は自身で負担します。 年 月 日 本人署名 氏名 代理…
交付対象児童の扶 養義務者名 児童との 続柄 生活状況等 □ 在宅 □ 施設 □ 医療機関 最近5年間 の補聴器の 購入状況 右(有・無) 年 月 日購入 左(…
保護者又は扶 養義務者との 続き柄 生年月日 年 月 日生 保護者又は扶養義務者 氏 名 住 所 生年月日 年 月 日生…