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障がい者に係る下記の事項については、固く守ることを誓い ます。 記 1 入浴する際は、必ず 1 名以上の介助者をつけ、入浴に立ち会うとともに、介助に当 たります…

・ 否 入浴時の注意事 項 上記のとおり意見する。 年 月 日 名 称 病院又は診療所 所 在 地 医 師 氏 名 ㊞

者等給食サービス申請事項変更届 年 月 日 浦安市長 様 住所 届出人 氏名 電話番号 ( ) 次のとおり申請事項を変更したので、浦安市高齢者等給食サービスに関…

浦安市入浴援護申請事項変更届 年 月 日 浦安市長 様 住 所 申請者 氏 名 電話番号 浦安市入浴援護申請事項に変更が生じたので、浦安市寝たきり身体障がい者…

申請に当たり、以下の事項について同意するので署名しま す。 費用の負担の算定のために、対象者が属する世帯の構成員及びそれ以外の者で、 現に対象者を扶養しているも…

ない※１ 確 認 事 項 必ず内容を確認の上、☑をつけてください。 □ 市内に居住している。 （市外の施設等に入所し、生活の本拠がその施設等になってはい…

( ) 変 更 事 項 変 更 項 目 新 旧 住 所 浦安市 浦安市 氏 名 通 所 施 設 通 所 方 法 交 通 …

者等寝具乾燥消毒申請事項変更届 年 月 日 浦安市長 様 住 所 届出人 氏 名 次のとおり変更しましたので、浦安市要介護高齢者等寝具乾燥消毒事業実施要綱第 6…

領 証 明 書 様 項 目 金 額 備 考 1 入 所 料 円 2 教 材 費 円 3 適正検査料 円 4 教 習 料 円 5 検 定 料 円 6 仮免許申請料…

第２ 具体的事項 ２（５）適合判定 ア 補装具費の支給に当たっては、以下により適合判定を実施すること。 （ア）…

目的 改 造 事 項 改造箇所 及 び その名称 改造経費 振 込 先 金融機関 支店名 口座番号 (フリガナ) 口座名義 …

おむつ購入費給付申請事項変更・ 資格喪失届 年 月 日 （宛先）浦安市長 次のとおり申請事項を変更し、又は受給資格がなくなりましたので、浦安 市障がい者等紙おむ…

申請に当たり、以下の事項について同意するので署名し ます。 １ 費用の負担に必要な市町村民税課税状況に関する事実（同一世帯かつ同一生計 者のものを含む。）に…

申請に当たり、以下の事項について同意するので署名し ます。 １ 費用の負担に必要な市町村民税課税状況に関する事実（同一世帯かつ同一生計 者のものを含む。）に…

し 要件チェック項目（市記入欄） ①車検証に記載されている所有者である □所有者又は使用者で記載されている 例）ローン支払中 □所有者又は使用者で記…

助成資格認定申請 事項変更・資格喪失届 年 月 日 （宛先）浦安市長 住 所 届出者 氏 名 …

プション 内容などの詳細は、ALSOKへお問い合わせください。 〒 ご希望のものに○をつけてください 被貸与者宅までの所要時間　　　　　　　　　　　分 緊急連絡…

　　　所 個人番号 事　項 受診者に関する事項 （氏名・住所・電話番号） 保護者に関する事項 （氏名・住所・電話番号） 　被保険者証に関する事項 （記号及び番号…

額 に 関 す る 事 項 　生保　・　低１　・　低２　・　中間１　・　中間２　・　一定以上 該当　・　非該当 身体障害者手帳 番号 精神障害者保健福 祉手帳番…

の 理 由 該当する項目に○をしてください。 １ 助成期間終了 ２ 転出 ３ 死亡 ４ その他（ ） 備 考