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浦安市小児慢性特定疾病児童等日常生活用具給付申請書 （宛先）浦安市長 年 月 日 日常生活用具の給付を受けたいので、浦安市小児慢性特定疾病児童等日常生活 用具給…

年 月 日（ 歳） 病名 身体の状況（日 常生活動作、精 神 病 状 等 を 含 む。） 血圧 脈拍 入浴の可否 可 ・ 否 入浴時の注意事 項 上記のとおり意…

日まで 理 由 1 病院等に長期入院したため 2 その他 ( )ため

がある方 ・施設や病院から、地域に戻って生活したい方… 自分がどんな暮らしをしてみたいか、自分にはどんな生活スタイルが合っているか 「体験すること」で、…

団　紫雲会　（千葉南病院内） 千葉市緑区高田町401-5 043-292-5111 ○ ○ 72 オネストケアタクシー 松戸市秋山379-39 080-1105…

者・精神障がい者・難病患者等 振込 金融 機関 銀行名 銀行 支店 フリガナ 口座名義 口座番号 注 振込金融機関欄は、口座振込みの…

い種別 等 級 難 病 名 ( 疾 病 名 ) 補 装 具 名 補 装 具 取 扱 事 業 者 名 称 所 在 地 連 絡 先 該当する所得区分 対 象 者 が…

い種別 等 級 難 病 名 ( 疾 病 名 ) 補 装 具 名 補 装 具 取 扱 事 業 者 名 称 所 在 地 連 絡 先 該当する所得区分 対 象 者 が…

の利用状況例 ➀ 病院等に入院時に病院指定の紙おむつを使用した場合 ② 病院等に入院時の利用者自身で購入し、持ち込んだ場合 ③ 市の紙おむつ現物給付（白十…

よる破損、生理的又は病理的変化により 生じた不適合、目的外使用若しくは取扱不良等のために生じた破損又は不適合を除き、 引渡し後９ヶ月以内に生じた破損又は不適…

やイ ベント ２．病院等への通院や 検査 ３．学校行事等 ４．仕事関係 ５．公共機関の申 請・相談 ６．スーパー・コンビ ニ等での買い物 ７．レストラン等…

付（入院の場合） ・病院等の名称 （ ） 申 請 区 分 ・病院等の所在地（ ） 対 象 者 区 分 ・電話番号 （ ） ・入院期間 年 月 日から 年 月 日…

祉 手 帳 難病名 (疾病名 ) 給付を受けたい日常 生 活 用 具 の 名 称 日 常 生 活 用 具 取 扱 事 業 者 名 居 宅 …

祉 手 帳 難病名 (疾病名 ) 給付を受けたい日常 生 活 用 具 の 名 称 日 常 生 活 用 具 取 扱 事 業 者 名 居 宅 …

以 前の非進行性の脳病変 による運動機能障がい により排尿若しくは排 便の意思表示が困難な 障がい者等 12,000円 １ か 月 収尿器 採尿器と蓄尿袋で…

患者生年月日 疾患名（診断名等、難病法に基づく指定難病の場合はその疾病名） 症状（日常生活用具を必要とする身体の状況等） 在宅で療養が可能な程度に…

を行う障がい者等（難病患者を含む） ２．対象種目の性能等 本市が定める内容を満たす性能等であること（裏面参照） 基準額（80,000円）に満たない場合は、「①正…

入くだ さい。 耳鼻疾患の有無及び 障がいの状況 １ 意見書の記載は、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第54条第２項の指定自立支 援医療…

級・３級 施設又は病院への入 所又は入院の状況 車 両 自動車登録番号 又 は 車 両 番 号 所 有 者 氏 名 所 有 者 住 所 …

い者手帳( ) □難病疾患 □無し □障がい者手帳( ) □難病疾患 □無し □障がい者手帳( ) □難病疾患 □無し □障がい者手帳( ) □難病疾患 □無し…