[ 本文へ ]

人番号 介護・介助の状況 給付を受けたい日常 生 活 用 具 の 名 称 日 常 生 活 用 具 取 扱 事 業 者 名 添付書類 １ 千葉県小児慢性特定疾病医…

月日 住所 生 活 状 況 等 □ 在宅 □ 施設 □ 医療機関 最近５年 間の補 聴器の購入状況 右(有・無) 年 月 日購入 左(有・無) 年 月 日購入 …

す る 世 帯 の 状 況 氏 名 氏 名 個人番号 個人番号 氏 名 氏 名 個人番号 個人番号 生活保護への移行予 防措置に関する認定 □生活保護への移行予…

す る 世 帯 の 状 況 氏 名 氏 名 個人番号 個人番号 氏 名 氏 名 個人番号 個人番号 生活保護への移行予 防措置に関する認定 □生活保護への移行予…

２ 購入費助成の利用状況例 ➀ 病院等に入院時に病院指定の紙おむつを使用した場合 ② 病院等に入院時の利用者自身で購入し、持ち込んだ場合 ③ 市の紙おむつ…

必要な世帯全員の課税状況や高額療養費等（附加給付金その他の給付等をいう。 以下同じ。）に係る事実について、市が保有する情報により確認することを同意します。 また…

端とソケットとの適合状況、 又は固定、免荷、矯正等装具装着の目的に対する適合状況、安定した姿勢の保持状況、 さらに使用材料、工作法、操作法の確実性について検…

続柄 連絡先 心身の状況 要介護・要支援 ⬜障がい者手帳 ⬜その他（ ） 必 要 な 支 援 避難時 避難生活 災 害 時 リ ス ク の 状 況 住まい □戸…

▲-▲▲▲▲ 心身の状況 ■要介護・要支援 ⬜障がい者手帳 ⬜その他（ 要介護３ ） 必 要 な 支 援 避難時 自力歩行はできないため車いす使用 乗り降りに支…

具 住 宅 の 状 況 改 修 す る 場 所 改 修 す る 理 由 裏面もご記入ください 記載例 対象者が 18 歳以上の場合は「本人氏…

を必要とする 障がい状況である内容が記載されているもの） ※その他 災害時の避難計画書（市で書式を定めた時点で作成にご協力ください） （裏面へ） 令和３年４月か…

い者等の身 体機能の状態を十 分踏まえたもので あって必要な強度 と安全性を有する もの (2) 転倒予防、立ち 上 が り 動 作 の 補 助、移乗動作の補…

具 住 宅 の 状 況 改 修 す る 場 所 改 修 す る 理 由 裏面もご記入ください 同意署名欄 日常生活用具の給付等の申請に当た…

具を必要とする身体の状況等） 在宅で療養が可能な程度に症状が安定しているか否か （当面、在宅での療養が可能であると判断できるか） 可・否 以上のとお…

交付事業 収入・所得状況及び市民税課税状況に関する同意書 障害者総合支援法に規定される地域生活支援事業の利用者負担上 限額等の算定のために必要があるときは、私及…

現在までの障がいの 状況（治療の内容、 期間、経過等）・意 見 を 御 記 入 く だ さ い。 ※ ＦＭ型受信機・Ｆ Ｍ型ワイヤレスマイ ク・オーディオシュ …

への入 所又は入院の状況 車 両 自動車登録番号 又 は 車 両 番 号 所 有 者 氏 名 所 有 者 住 所 使 用 者 氏 名 …

による 世 帯 の 状 況 氏名 続柄 生年月日 障 が い 等 の 状 況 居住年数 □障がい者手帳( ) □難病疾患 □無し □障がい者手帳( ) □難病疾…

の方へは緊急通報時に状況確認・対応報告のため委託業者より連絡がいきます。 緊急連絡先になられる方にあらかじめご了解をとられてから、記入してください。 ライフリズ…

帯 員 の 状 況 氏 名 生年月日 続柄 一日の状況等