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福祉タクシー協力機関一覧 （裏面もあります） NO 名称 所在 電話 車いす ｽﾄﾚｯﾁｬｰ 介護保険 適用対象 1 らくらく介護タクシー 浦安市富岡3-3-E…

いただければ、金融 機関や口座番号等の記載は不要です。 第１号様式（第４条第１項） 浦安市障がい者等バス・鉄道共通ＩＣカード利用負担額助成申請書 …

害者更生相談所、医療機関、補装具業者及びその他関係機関に対し、 浦安市が調査及び情報提供を行い、報告及び意見を求めます。

害者更生相談所、医療機関、補装具業者及びその他関係機関に対し、 浦安市が調査及び情報提供を行い、報告及び意見を求めます。 記入した年月日 該当するものに☑をする…

る方のみ) 医 療 機 関 証 明 欄※ 入 院 上記のとおり証明します。 年 月 日 所在地 医療機関 名 称 印 氏 名 ※領収書を紛失した場合の医療機関…

振 込 先 金融機関 支店名 口座番号 (フリガナ) 口座名義 添付書類 1 自動車の改造箇所及び自動車改造費の明細を証するもの …

依 頼 欄 金融機関名 本店・支店名 種 目 口 座 番 号 ふりがな 口座名義人

方 法 金 融 機 関 名 口 座 番 号 普通 当座 貯蓄 ふ り が な 口 座 名 義 □ おむつ購入費の振込口座の名義人が受給…

．仕事関係 ５．公共機関の申 請・相談 ６．スーパー・コンビ ニ等での買い物 ７．レストラン等での お食事 ８．その他 回答数 17 27 10 4 23 …

月 日 （医療機関情報） 所 在 地 名 称 診 療 科 医師氏名 印 電話番号 （様式例・任意） …

査を嘱託し、又は関係機関に報告を求めることに同意いたします。 また、貴障がい福祉担当課職員の調査嘱託又は報告要求に対し、 官公署又は関係機関が報告することについ…

の指定自立支 援医療機関の医師に限る。 ２ 補聴器は、装用効果の高い側の耳に装用するものを助成の対象とすることを原則とし、教育上及び生活上真 に必要と認められる…

□ 施設 □ 医療機関 最近５年間 の補聴器の 購入状況 右(有・無) 年 月 日購入 左(有・無) 年 月 日購入 □ この制度に基づく助成金交 付 □ 障…

込 振 込 先 金融機関名 銀行・信用金庫 信用組合・農協 支店名 預金種目 普通・当座 口座番号 口座名義人

込 先 金 融 機 関 名 銀行 支店 口 座 番 号 普通・当座・貯蓄 口 座 名 義 人 （フリガナ） …

円 円 振込金融機 関 銀行 支店 銀行 支店 口 座 番 号 口 座 番 号 フ リ ガ ナ 口 座 名 義 フ リ ガ ナ …

名 かかりつけ 医療機関 名 利用状況・ 緊急連絡先 確認の連絡先 設置前連絡先 住所

下記を記入） 金融機関名 支 店 名 支店（ ）出張所 預 金 種 目 フ リ ガ ナ 口 座 番 号 名 義 ＊ 該当する□にレ印を付けて…

者等 振込 金融 機関 銀行名 銀行 支店 フリガナ 口座名義 口座番号 注 振込金融機関欄は、口座振込みの方法による支払いを希望す…

2当座 金融機関名 口座番号 支店名 名 義 添付書類 領収書の写し