例・任意) 診断書・意見書 (対象者情報) 住 所 氏 名 生年月日 年 月 日生 病名・診断名 意 見 上記の通り診断します。 年 月 日 (医療機関情報) …
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例・任意) 診断書・意見書 (対象者情報) 住 所 氏 名 生年月日 年 月 日生 病名・診断名 意 見 上記の通り診断します。 年 月 日 (医療機関情報) …
・任意) 診断書・意見書(日常生活用具給付用) 患者氏名 患者住所 患者生年月日 疾患名(診断名等、難病法に基づく指定難病の場合はその疾病名)…
条) 浦安市入浴援護意見書 氏名 生年月日 年 月 日( 歳) 病名 身体の状況(日 常生活動作、精 神 病 状 等 を 含 む。) 血圧 脈拍 入浴の可否 可…
器購入費用助成金交付意見書(ABR・ASSR・OAE・COR検査用) 氏名 男・女 年 月 日生( 歳) 住所 障がいの種類 ・伝音性難聴 ・混合性難聴 ・感音…
3 60 dB dB 3 61
3 86
書とカタログ 医師の意見書(人工呼吸器若しくは電気式たん吸引器、又は酸素療法を必要とする 障がい状況である内容が記載されているもの) ※その他 災害時の避難計画…
付等の場合は、医師の意見書を添付してください。 3 正弦波インバーター発電機、ポータブル電源(蓄電池)又はDC/ACインバー ターの給付については、別に定める…
付等の場合は、医師の意見書を添付してください。 3 正弦波インバーター発電機、ポータブル電源(蓄電池)又はDC/ACインバー ターの給付については、別に定める…
補 聴器の種類 別添意見書のとおり 購入を希望する業 者名 名称 所在地 電話 交付対象児童の扶 養義務者名 児童との 続柄 生活状況等 □ 在宅 □ 施設 □…
うことを証する医師の意見書(第3条第1項第2号イに該当する 世帯のみ。ただし、身体障害者手帳所持者で身体障害者福祉法施行規則別表第5号 身体障害者障害程度等級表…
より、浦安市入浴援護意見書及び 誓約書を添えて次のとおり申請します。 利 用 者 住所 浦安市 フリガナ 性別 男・女 氏名 生年月日 年 月 日 障がい等級 …