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第３号様式（第６条第１項第４号） 家屋所有者の改修工事承諾書 年 月 日 (宛先) 浦安市長 住 所 家屋所有者 氏 名 電話…

れかが一定所得以上の場合 （※）には補装具費の支給対象外となり、全額自己負担 【令和６年４月１日以降】 障害児本人又はその保護者等の世帯員のいずれかが一定所得以…

振込みを希 望される場合は、「□ 前回と同じ口座に振込みを希望」に☑をつけていただければ、金融 機関や口座番号等の記載は不要です。 第１号様式（第４条第…

６万円以上の方がいる場合には、補装具制度の対象外です （世帯範囲︓補装具利⽤者が18歳以上の場合、障がいのある方とその配偶者 補装具利⽤者が18歳未満の場合、保…

６万円以上の⽅がいる場合には、補装具制度の対象外です （世帯範囲︓補装具利⽤者が18歳以上の場合、障がいのある方とその配偶者 補装具利⽤者が18歳未満の場合、保…

登録者が特定できない場合は、記入しないでください。

の紙おむつを使用した場合 ② 病院等に入院時の利用者自身で購入し、持ち込んだ場合 ③ 市の紙おむつ現物給付（白十字販売から配達）のカタログ内の紙おむつが合わ…

認することが できる場合であって、市長がその事実を確認することについて同意したときは省略 することができます。）

※領収書を紛失した場合の医療機関証明欄 同意欄 入院医療費の助成の審査に必要な世帯全員の課税状況や高額療養費等（附加給付金その他の給付等をいう。 以下同じ。）…

合しないと認められた場合、処方箋どおりに 製作されていないと判断された場合等については、補装具業者に対し不備な箇所の改善 を指示し、改善がなされた後に補装具…

座「後期」を受講する場合は、講座修了後 に県及び浦安市で登録を行い、活動する意思を持っていること  各養成講座を受講し、修了すること  県及び浦安市に登…

未満の幼児が乗車する場合、チャイルドシート又はジュニアシートが必要となります。 →幼児用チャイルドシートは構造上、最前列４席でのみ利用可能です。（３台まで貸出可…

地図を記載 【地震の場合、道路が制限されることも想定】 自 由 記 載 欄 （在宅避難の際の留意点など） 【同意欄】上記の内容について確認しました。避難支援等関…

地図を記載 【地震の場合、道路が制限されることも想定】 自 由 記 載 欄 （在宅避難の際の留意点など） 風水害のときは長男が見に来て、長男宅か自宅の２階に避難…

購入費の給付（入院の場合） ・病院等の名称 （ ） 申 請 区 分 ・病院等の所在地（ ） 対 象 者 区 分 ・電話番号 （ ） ・入院期間 年 月 日から …

筆記者の派遣が可能なケースは、どんなケースをイメージしていますか。〔複数回答可〕 １．地域の集まりやイ ベント ２．病院等への通院や 検査 ３．学校行事等 …

字 ※上記のいずれの場合も、関連消耗品のみの注文はできません。 2023 年 9月吉日 浦安市障がい福祉課紙おむつ給付事業 ご利⽤の皆様へお知らせ 白十字販売株…

管課が利用 を認めた場合。 ※登録手続き中の団体は、予約手続きを行えません。 （２）利用人数 20 人以上 ※１９名以下の利用はできませ…

訳が記載されていない場合（領収書等の内訳） ※ 裏面「おむつ購入費内訳表」を記載してください。 希望する支 払 方 法 金 融 機 関 名 口 座 …

帯で同一生計者がいる場合) 別世帯代表者氏名 備考 １ 日常生活用具の種目及びその価格が記載され…