日 名 称 病院又は診療所 所 在 地 医 師 氏 名 ㊞
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日 名 称 病院又は診療所 所 在 地 医 師 氏 名 ㊞
添付書類 領収書(診療報酬の明細が記載されたもの)及び附加給付金通知書(付加給付のある方のみ) 医 療 機 関 証 明 欄※ 入 院 上記のとおり証明します…
地 名 称 診 療 科 医師氏名 印 電話番号 (様式例・任意) (記載例)※任意様式可 診断書・意見書…
での障がいの 状況(治療の内容、 期間、経過等)・意 見 を 御 記 入 く だ さ い。 ※ FM型受信機・F M型ワイヤレスマイ ク・オーディオシュ ーを処…
□ハ入院 病院又は診療所(イの施設を除く。)に継続して3月を超えて入院 するに至つたとき。対象外
384 成長ホルモン治療 ● ● 資 料 17 118
受給者番号 ※5 治療方針の変更 ※6 有 ・ 無 診断書の添付 ※6、※7 有 ・ 無 私は、上記のとおり、自立支援医療費の…