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明 欄※ 入 院 上記のとおり証明します。 年 月 日 所在地 医療機関 名 称 印 氏 名 ※領収書を紛失した場合の医療機関証明欄 同意欄 入院医療費の助成…

以内に生じた不適合（上記災害等により免責となる事由を除く。）であること。

置きあり 【同意欄】上記の内容について確認しました。避難支援等関係者への情報提供について承諾 します。この計画の実施は関係者自身の安全が前提であるため、計画の作…

点など） 【同意欄】上記の内容について確認しました。避難支援等関係者への情報提供について承諾 します。この計画の実施は関係者自身の安全が前提であるため、計画の作…

拭 き 白十字 ※上記のいずれの場合も、関連消耗品のみの注文はできません。 2023 年 9月吉日 浦安市障がい福祉課紙おむつ給付事業 ご利⽤の皆様へお知らせ…

級 12,000円 上記以外の方 6,000円 ※ 身体障害者手帳１・２級、療育手帳Ⓐ・ Ａの１・Ａの２精神障害者保健福祉手帳１ 級の方は、12,000円以内…

されていること。 ・上記のほか、人工呼吸器若しくは電気式たん吸引器の使用又は医療保険における在 宅酸素療法について、停電時においても、一定時間、安定した作動が確…

先することとする。 上記のとおり意見する。 年 月 日 所在地 医療機関名（指定自立支援医療機関名） 医師氏名 …

ことを証する書類 上記添付書類のうち療育事業に参加したことを証する書類を添付することができないので、 療育事業に参加したことについて市長が事業者に確認すること…

事項の変更について、上記のとおり届け出ます。 氏　名 　　　　　令和　　　年　　　月　　　日 受給者証の有効期間 　　令和　　　年　　　月　　　日　　から　　令…

　　　　　無 私は、上記のとおり、自立支援医療費の支給を申請します。 ※１　該当する医療の種類及び新規・再認定・変更（自己負担限度額及び指定医療機関の変更認定の…

手 数 料 円 上記のとおり証明します。 令 和 年 月 日 介 護 人 …

が必要と認める書類 上記添付書類のうち市町村民税額を証する書類を省略し、私及び世帯員に 係る浦安市保有の市民税の課税状況を調査することに同意します。 氏名(自著…

入浴時の注意事 項 上記のとおり意見する。 年 月 日 名 称 病院又は診療所 所 在 地 医 師 氏 名 ㊞

計 円 年 月 日 上記のとおり領収したことを証明します。 教習所(施設)名 称 所在地 代表者 印

名・診断名 意 見 上記の通り診断します。 年 月 日 （医療機関情報） 住 所 名 称 診 療 科 医師氏名 印 電話番号 （様式例・任意） 診断書・意見書 …