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在 地 連 絡 先 該当する所得区分 対 象 者 が 属 す る 世 帯 の 状 況 氏 名 氏 名 個人番号 個人番号 氏 名 氏 名 個人番号 個人番号 生…

在 地 連 絡 先 該当する所得区分 対 象 者 が 属 す る 世 帯 の 状 況 氏 名 氏 名 個人番号 個人番号 氏 名 氏 名 個人番号 個人番号 生…

事項 ２（５）適合判定 ア 補装具費の支給に当たっては、以下により適合判定を実施すること。 （ア）申請者の来所による更…

。 以下の条件に該当する方は、是非講座を受講することをご検討ください♪ 【条件】  浦安市本市に居住していること  聴覚障がい者等の自立と社会参…

別に定める性能要件に該当するもののみとします。 ４ 居宅生活動作補助用具の給付等の場合は、次に掲げるものを添付してください。 (1) 工事計画書（別記第２号…

入く ださい。 該当する内容をご記入く ださい。

よる 在宅酸素療法に該当し ないもの 36,000円 10年 酸素ボンベ 運搬車 障がい者が容易に使 用し得るもの 医療保険における在宅 酸素療法を行…

別に定める性能要件に該当するもののみとします。 ４ 居宅生活動作補助用具の給付等の場合は、次に掲げるものを添付してください。 (1) 工事計画書（別記第２号…

書（第２条第１号アに該当 する場合のみ） ２ 現住居の賃貸借契約書の写し ３ 同一住居に居住する者全員に係る市町村民税が非課税であることを証明する書類 ４ 身体…

名 義 ＊ 該当する□にレ印を付けてください。 添付書類 １ 診断書その他の対象者であることを証する書類（申請時に身体障害者手帳、療育手帳、精 神…

の加入者個人番号 該当する所得区分 ※３ 重度かつ 継続 ※４ 申請者氏名 令和 　　　年　　　月　　　日 浦安市長 殿 ※５　再認定または変更の方のみ記入。…

区分及び重度かつ継続該当・非該当）及び指定自立支援医療機関の変更については、支給認定の変更を 受 診 者 　保護者（受診者が１８歳未満の 場合記入） 個人番…

がい者の要件の欄は、該当するものを○で囲んでください。 2 介護人の欄は、個人の欄か施設の欄のどちらか一方の欄を記入してください。 ○ 添付書類：…

歳） 再交付の理由 該当する項目に○をしてください。 １ 紛失 ２ 毀損・汚損 ３ その他（ ） 備 考

5 までのいずれかに該当することにより申請する方は、介護保 険の被保険者証を提示してください。

返 納 の 理 由 該当する項目に○をしてください。 １ 助成期間終了 ２ 転出 ３ 死亡 ４ その他（ ） 備 考

を介護している場合に該当します ○ 身体障害者手帳の交付を受けている方 ○ 知的障がい者の判定を受けている方 ○ 精神障がい者であると診断されている方 つぎの方…