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第 2 号様式(第 5 条第 1項) 受 領 証 明 書 様 項 目 金 額 備 考 1 入 所 料 円 2 教 材 費 円 3 適 正検査料 円 4 教 習 …

め、事前に確認してください。 【必要な費用】 ① 日割りの家賃 利用するグループホームごとに違います。 ② 食費 １食あたりの費用…

管課で許可を取ってください) □ 市役所ロータリー（財産管理課） □ 総合福祉センター（総合福祉センター管理事務所） 第２号様式（第９条第２項） 事業計画書 （…

道の回数を記入してください。

認の上、☑をつけてください。 □ 市内に居住している。 （市外の施設等に入所し、生活の本拠がその施設等になってはいない） □ 入金が確認できる書類の原本が…

保護者」で ご記入ください。個人番号（マイナンバー） もご記入ください。 身体障害者手帳を確認の上、ご記入ください。 障がい種別は、「視覚」・「聴覚」・「肢体 …

合は、記入しないでください。

つと一緒に購入してください。 ◎ 関連消耗品にも、限度額があります。詳しくは助成額の表をご覧ください。 ◎ 関連消耗品とは、「防水シーツ」「おしり・からだ拭…

合は、以下にご記入ください。 （市内に限る） 住所 浦安市 電話番号 氏名 続柄 添付書類 身体障害者手帳、療育手帳又は精神障害者保健福祉手帳の交付を受けた者に…

いますので、ご注意ください。 外 区分 月額 上限額 身体障害者手帳１・２級 療育手帳Ⓐ・Ａの１・Ａの２ 精神障害者保健福祉手帳１級 12,000円 上記以外の…

内訳表」を記載してください。 希望する支 払 方 法 金 融 機 関 名 口 座 番 号 普通 当座 貯蓄 ふ り が な 口 座 名 義…

ション手段を選んでください。〔複数回答可〕 ※ その他について、メールやアプリ等です 【設問６】 手話を使いたい・覚えたいと思いますか。 回答 １．思う ２．思…

断名があればご記入くださ い。指定難病の場合は、その疾病名を 必ずご記入ください。 （例）呼吸器機能障がいにより、人工 呼吸器、電動式たん吸引器の使 用が必要…

時点で作成にご協力ください） （裏面へ） 令和３年４月から、災害時の長期停電等に備えるため、「浦安市障がい者等日常生 活用具給付等事業」の「在宅療養等支援用具」…

裏面もご記入ください 同意署名欄 日常生活用具の給付等の申請に当たり、以下の事項について同意するので署名し ます。 １ 費用の負担に必要な市町村…

裏面もご記入ください 記載例 対象者が 18 歳以上の場合は「本人氏 名」を、18 歳未満の場合は生計中心者 である「保護者氏名」ご記入ください。 …

検査結果を添付してください。 ＣＯＲ（ 年 月 日実施） 500 1000 2000 Hz dB （ 年 月 日実施） 500 1000 2000 Hz dB …

する書類を添付してください。

る書類を 添付してください。

ス等の別を記入してください。 2 「乗車券等の種類」欄には、定期券、回数乗車券等の別を記入してください（定 期券を利用する場合には、定期券の写しを添付してく…