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第 2 号様式(第 5 条第 1項) 受 領 証 明 書 様 項 目 金 額 備 考 1 入 所 料 円 2 教 材 費 円 3 適 正検査料 円 4 教 習 …

認の上、☑をつけてください。 □ 市内に居住している。 （市外の施設等に入所し、生活の本拠がその施設等になってはいない） □ 入金が確認できる書類の原本が…

保護者」で ご記入ください。個人番号（マイナンバー） もご記入ください。 身体障害者手帳を確認の上、ご記入ください。 障がい種別は、「視覚」・「聴覚」・「肢体 …

合は、記入しないでください。

つと一緒に購入してください。 ◎ 関連消耗品にも、限度額があります。詳しくは助成額の表をご覧ください。 ◎ 関連消耗品とは、「防水シーツ」「おしり・からだ拭…

講することをご検討ください♪ 【条件】  浦安市本市に居住していること  聴覚障がい者等の自立と社会参加の促進に理解と熱意を持っている こと  …

で、各自でご用意 ください。 使 用 日 時 年 月 日 時 分～ 年 月 日 時 分 主 要 行 先 利用走行距離 約 km 事 業 目 的 ＊リフト付き大型…

合は、以下にご記入ください。 （市内に限る） 住所 浦安市 電話番号 氏名 続柄 添付書類 身体障害者手帳、療育手帳又は精神障害者保健福祉手帳の交付を受けた者に…

ては、お問い合わせください。 （３）利用日時 火～日曜日 原則として午前９時～午後５時 （４）運 休 日 ・月曜日（月曜日が祝日にあたる場合…

いますので、ご注意ください。 外 区分 月額 上限額 身体障害者手帳１・２級 療育手帳Ⓐ・Ａの１・Ａの２ 精神障害者保健福祉手帳１級 12,000円 上記以外の…

内訳表」を記載してください。 希望する支 払 方 法 金 融 機 関 名 口 座 番 号 普通 当座 貯蓄 ふ り が な 口 座 名 義…

ション手段を選んでください。〔複数回答可〕 ※ その他について、メールやアプリ等です 【設問６】 手話を使いたい・覚えたいと思いますか。 回答 １．思う ２．思…

裏面もご記入ください 記載例 対象者が 18 歳以上の場合は「本人氏 名」を、18 歳未満の場合は生計中心者 である「保護者氏名」ご記入ください。 …

断名があればご記入くださ い。指定難病の場合は、その疾病名を 必ずご記入ください。 （例）呼吸器機能障がいにより、人工 呼吸器、電動式たん吸引器の使 用が必要…

時点で作成にご協力ください） （裏面へ） 令和３年４月から、災害時の長期停電等に備えるため、「浦安市障がい者等日常生 活用具給付等事業」の「在宅療養等支援用具」…

裏面もご記入ください 同意署名欄 日常生活用具の給付等の申請に当たり、以下の事項について同意するので署名し ます。 １ 費用の負担に必要な市町村…

検査結果を添付してください。 ＣＯＲ（ 年 月 日実施） 500 1000 2000 Hz dB （ 年 月 日実施） 500 1000 2000 Hz dB …

する書類を添付してください。

る書類を 添付してください。

ス等の別を記入してください。 2 「乗車券等の種類」欄には、定期券、回数乗車券等の別を記入してください（定 期券を利用する場合には、定期券の写しを添付してく…