活用具給付用) 患者氏名 患者住所 患者生年月日 疾患名(診断名等、難病法に基づく指定難病の場合はその疾病名) 症状(日常生活用具を必要とす…
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活用具給付用) 患者氏名 患者住所 患者生年月日 疾患名(診断名等、難病法に基づく指定難病の場合はその疾病名) 症状(日常生活用具を必要とす…
( 児 童 ・ 成年患者) フ リ ガ ナ 生年月日 氏 名 居 住 地 連絡先 個人番号 疾 病 名 手帳の有無 児 童 の 保 護 者 (対象者 が児童の …
行う障がい者等(難病患者を含む) 2.対象種目の性能等 本市が定める内容を満たす性能等であること(裏面参照) 基準額(80,000円)に満たない場合は、「①正弦…
るよう記載する。難病患 者等については、身体症状等の変動状況や日内変動等についても記載する。) 必 要 と 認 め る 補 装 具 補装具の種目,名称 処 方 …
円 3年 3 難病患者等 区 分 種目 性能等 対象者 基準額 耐用 期間 介 護 ・ 特殊寝台・ 訓練用ベッ ド 腕、脚等の訓練用器 具を…