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（障害者総合支援法やその他の制度の給付をとして該当する場合は、この事業の対象となりません）。 対象品目 便器 特殊マット 特殊便器 特殊寝台 歩行支援用具 入…

・ 視線検出式 その他の配慮 なし ・ あり（配慮の内容を以下にご記載ください） 令和 年 月 日 医療機関名 所在地 診療科名 …

重度難聴用耳かけ型 その他 メーカー 機種 装用耳 右 左 両耳 音量調整 音質調整 出力制限装置（回路名） 耳栓サイズ イヤモールド 有 無 形 状 材 質 …

動式（ 空圧・油圧・その他 ） 安全膝（ 空圧 ・ その他 ） 殻 ﾋﾝｼﾞ： 大腿遊動式 下腿遊動式 足 部 骨格 SACH 単軸 多軸 ｻｲﾑ用 殻 SAC…

能動式 電動式 その他： 装飾用 作業用 備 考 肩甲胸郭間切断用 吸着式 顆上懸垂式 ｽﾌﾟﾘｯﾄｿｹｯﾄ ソ ケ ッ ト 皮革* …

（機械式 ガス圧式 その他 ） 膝 部 固定（左 右） 遊動（左 右） 角度調整用部品（機械式 ガス圧式 その他 ） 足 部 固定（左 右…

づく補聴器の支給 □その他 備考

機関、補装具業者及びその他関係機関に対し、 浦安市が調査及び情報提供を行い、報告及び意見を求めます。 記入した年月日 該当するものに☑をする 対象者が18歳以…

機関、補装具業者及びその他関係機関に対し、 浦安市が調査及び情報提供を行い、報告及び意見を求めます。

転出したため。 ４ その他（ ） 申請事項の変更 又は資格喪失の あ っ た 年 月 日 年 月 日

己負担となります。 その他のサービス費、福祉用具の費用と合わせて、１ヶ月に負担する上限額あり。 ４．申請受付開始日 令和３年４月１日 ※購入する前に、事前に、障…

るもの（天井走 行型その他住宅改修 を 伴 う も の を 除 く。） 下肢又は体幹の機能障 がい２級以上の障がい 者及び３歳以上障がい 児 159,000…

・オーディオシュー その他（ ） ２ 現在までの補聴器装用の有無 右（有・無） 左（有・無） ３ 使用効果見込み ４ 概算額 現在までの障がいの 状況（治療の内…

貸与者との関係 ※その他の場合 氏名 利用者との関係 カナ 固定電話 電話番号 氏名 携帯電話 〒 被貸与者宅までの所要時間　　　　　　　　　　　分 カナ 固…