入院中の購入費 病院で指定された紙おむつを購入、または病院に紙おむつを持ち込むために購入した費用 ご自身でドラックストアなどで紙おむつを購入した購入費 市の…
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入院中の購入費 病院で指定された紙おむつを購入、または病院に紙おむつを持ち込むために購入した費用 ご自身でドラックストアなどで紙おむつを購入した購入費 市の…
見する 年 月 日 病院又は診療所名 所 在 地 診療担当科名 作成医師氏名 ○印
の利用状況例 ➀ 病院等に入院時に病院指定の紙おむつを使用した場合 ② 病院等に入院時の利用者自身で購入し、持ち込んだ場合 ③ 市の紙おむつ現物給付(白十…
付(入院の場合) ・病院等の名称 ( ) 申 請 区 分 ・病院等の所在地( ) 対 象 者 区 分 ・電話番号 ( ) ・入院期間 年 月 日から 年 月 日…