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と医師が認める児童 規則に基づく助成を受けていない児童又は当該費用の助成に係る補聴器の耐用年数（原則5年）が経過した児童 注記：世帯の中に市町村民税（所得割額…

付事業の実施に関する規則第６条第１項の規定により、次のとおり申請し ます。 対 象 者 ( 児 童 ・ 成年患者) フ リ ガ ナ 生年月日 氏 名 居 住 地…

費 用の助成に関する規則第５条の規定により、次のとおり申請します。 購入を希望する補聴器の種類 別添意見書のとおり 購入を希望する 業者名 名称 所在地 電話 …

入 費の助成に関する規則第５条の規定により、次のとおり申請します。 対 象 者 住 所 氏 名 生年月日 年 月 …

購入費の助成に関する規則第８条第１項 の規定により、次のとおり請求します。 請求対象月 年 月分 請求額 …

付事業の実施に関する規則第６条の規定により、次のとおり申請し ます。 ふ り が な 生 年 大正・昭和・平成・令和 氏 名 住 所 浦安市 月 日 電 話 番…

付事業の実施に関する規則第10条第 １項・第11条第１項の規定により、届け出ます。 受 給 者 氏 名 生 年 月 日 年 月 日 住 所 浦安市 変 更 内 …

事業の実施に関する規則第６条第１項の規定により申請します。 対 象 者 フ リ ガ ナ 生年 月日 （ 歳） 氏 名 住 所…

号）第10条第１項に規定する経済産業省令 で定める方式による表示（いわゆる「ＰＳＥマーク」）が付されていること。 ・上記のほか、人工呼吸器若しくは電気式たん吸引…

事業の実施に関する規則第６条第１項の規定により申請します。 対 象 者 フ リ ガ ナ 生年 月日 （ 歳） 氏 名 住 所…

― 関する規則 （平成12年 規 則 第 38 号）第６条 第１項に規 定する基準 額 （ 以 下 「要介護者 等住宅改修 基準額」と いう。）を 減…

障害者総合支援法に規定される地域生活支援事業の利用者負担上 限額等の算定のために必要があるときは、私及び私の世帯の当該年 度収入や課税状況について、貴障がい福…

入費用の助成に関する規則第 ８条の規定により、次のとおり請求します。 請求金額 補聴器購入 年月日 添付書類 支払方法 □窓口 □振込 振 込 先 金融機関名 …

事業実施要綱第７条の規定により申請します。 対 象 者 住 所 氏 名 生年月日 年 月 日( 歳) 身体障害 者 手 帳 第 …