指定難病の場合はその疾病名) 症状(日常生活用具を必要とする身体の状況等) 在宅で療養が可能な程度に症状が安定しているか否か (当面、在宅での療養が可…
ここから本文です。 |
指定難病の場合はその疾病名) 症状(日常生活用具を必要とする身体の状況等) 在宅で療養が可能な程度に症状が安定しているか否か (当面、在宅での療養が可…
級 難 病 名 ( 疾 病 名 ) 補 装 具 名 補 装 具 取 扱 事 業 者 名 称 所 在 地 連 絡 先 該当する所得区分 対 象 者 が 属 す る…
級 難 病 名 ( 疾 病 名 ) 補 装 具 名 補 装 具 取 扱 事 業 者 名 称 所 在 地 連 絡 先 該当する所得区分 対 象 者 が 属 す る…
帳 難病名 (疾病名 ) 給付を受けたい日常 生 活 用 具 の 名 称 日 常 生 活 用 具 取 扱 事 業 者 名 居 宅 生 活 …
帳 難病名 (疾病名 ) 給付を受けたい日常 生 活 用 具 の 名 称 日 常 生 活 用 具 取 扱 事 業 者 名 居 宅 生 活 …
年 月 日( 歳) 疾 病 名 手 帳の 有 無 有(身・療・精) 障害支援区分( ) 無 世 帯 の 状 況 氏 名 対象者と の続柄 生 年 月 日 職業 …