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補助つえ」です。身体状況などからこれらの製品が介護保険制度では対応できない場合は、障害者総合支援法（本制度）での対応となります 介護保険制度について 例2：…

KB） 収入・所得状況及び課税状況に関する同意書 （PDF 9.3KB） 浦安市軽度・中等度難聴児補聴器購入費用助成金交付意見書 （PDF 117.8KB）…

記：1年に1回、利用状況の確認と緊急連絡先の確認をします。 対象 身体障害者手帳1・2級所持者で、次の項目のいずれかに該当する方 常時ひとり暮らしの状態にある…

月日 住所 生 活 状 況 等 □ 在宅 □ 施設 □ 医療機関 最近５年 間の補 聴器の購入状況 右(有・無) 年 月 日購入 左(有・無) 年 月 日購入 …

人番号 介護・介助の状況 給付を受けたい日常 生 活 用 具 の 名 称 日 常 生 活 用 具 取 扱 事 業 者 名 添付書類 １ 千葉県小児慢性特定疾病医…

す る 世 帯 の 状 況 氏 名 氏 名 個人番号 個人番号 氏 名 氏 名 個人番号 個人番号 生活保護への移行予 防措置に関する認定 □生活保護への移行予…

す る 世 帯 の 状 況 氏 名 氏 名 個人番号 個人番号 氏 名 氏 名 個人番号 個人番号 生活保護への移行予 防措置に関する認定 □生活保護への移行予…

２ 購入費助成の利用状況例 ➀ 病院等に入院時に病院指定の紙おむつを使用した場合 ② 病院等に入院時の利用者自身で購入し、持ち込んだ場合 ③ 市の紙おむつ…

端とソケットとの適合状況、 又は固定、免荷、矯正等装具装着の目的に対する適合状況、安定した姿勢の保持状況、 さらに使用材料、工作法、操作法の確実性について検…

を必要とする 障がい状況である内容が記載されているもの） ※その他 災害時の避難計画書（市で書式を定めた時点で作成にご協力ください） （裏面へ） 令和３年４月か…

い者等の身 体機能の状態を十 分踏まえたもので あって必要な強度 と安全性を有する もの (2) 転倒予防、立ち 上 が り 動 作 の 補 助、移乗動作の補…

具 住 宅 の 状 況 改 修 す る 場 所 改 修 す る 理 由 裏面もご記入ください 記載例 対象者が 18 歳以上の場合は「本人氏…

具を必要とする身体の状況等） 在宅で療養が可能な程度に症状が安定しているか否か （当面、在宅での療養が可能であると判断できるか） 可・否 以上のとお…

具 住 宅 の 状 況 改 修 す る 場 所 改 修 す る 理 由 裏面もご記入ください 同意署名欄 日常生活用具の給付等の申請に当た…

現在までの障がいの 状況（治療の内容、 期間、経過等）・意 見 を 御 記 入 く だ さ い。 ※ ＦＭ型受信機・Ｆ Ｍ型ワイヤレスマイ ク・オーディオシュ …

交付事業 収入・所得状況及び市民税課税状況に関する同意書 障害者総合支援法に規定される地域生活支援事業の利用者負担上 限額等の算定のために必要があるときは、私及…

帯 員 の 状 況 氏 名 生年月日 続柄 一日の状況等

の方へは緊急通報時に状況確認・対応報告のため委託業者より連絡がいきます。 緊急連絡先になられる方にあらかじめご了解をとられてから、記入してください。 ライフリズ…