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害者更生相談所、医療機関、補装具取扱業者およびそのほか関係機関に対して、浦安市が調査および情報提供を行い、報告および意見を求めることがあります 浦安市補装具費…

ている方、または医療機関で精神障がいが認められた方 排尿または排便の機能障がいまたは意思表示が困難などの理由により、日常生活においておむつの装着を必要としている…

月 日 医療機関名 所在地 診療科名 科 医師氏名 …

市 町 村 (実施機関) 区 分 頭・頚部 採寸 採型 上肢 採寸（左 右） 採型（左 右） 体幹部 採寸 採型 骨盤・大腿部 採…

日 平 実施機関 市・町・村 補 装 具 名 称 左 ／ 右 股装具 長下肢装具 A・B・C 膝装具 A・B…

市町村 (実施機関) 種 目 殻構造 骨格構造 （ 部位 ： 左 右 ） 名 称 肩義手 上腕義手 前腕義手 肘義手 手義手 …

日生 市町村 (実施機関) 種 目 殻構造 骨格構造 （ 部位 ： 左 右 ） 名称・型式 股義足 － 大腿義足 差込式 ﾗｲﾅｰ式 吸着式 膝義足 差込式 ﾗ…

□ 施設 □ 医療機関 最近５年 間の補 聴器の購入状況 右(有・無) 年 月 日購入 左(有・無) 年 月 日購入 □この制度に基づく助成金交付 □障害者の…

害者更生相談所、医療機関、補装具業者及びその他関係機関に対し、 浦安市が調査及び情報提供を行い、報告及び意見を求めます。 記入した年月日 該当するものに☑をする…

害者更生相談所、医療機関、補装具業者及びその他関係機関に対し、 浦安市が調査及び情報提供を行い、報告及び意見を求めます。

依 頼 欄 金融機関名 本店・支店名 種 目 口 座 番 号 ふりがな 口座名義人

月 日 （医療機関情報） 所 在 地 名 称 診 療 科 医師氏名 印 電話番号 （様式例・任意） …

の指定自立支 援医療機関の医師に限る。 ２ 補聴器は、装用効果の高い側の耳に装用するものを助成の対象とすることを原則とし、教育上及び生活上真 に必要と認められる…

込 振 込 先 金融機関名 銀行・信用金庫 信用組合・農協 支店名 預金種目 普通・当座 口座番号 口座名義人

査を嘱託し、又は関係機関に報告を求めることに同意いたします。 また、貴障がい福祉担当課職員の調査嘱託又は報告要求に対し、 官公署又は関係機関が報告することについ…

名 かかりつけ 医療機関 名 利用状況・ 緊急連絡先 確認の連絡先 設置前連絡先 住所