・任意) 診断書・意見書(日常生活用具給付用) 患者氏名 患者住所 患者生年月日 疾患名(診断名等、難病法に基づく指定難病の場合はその疾病名)…
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・任意) 診断書・意見書(日常生活用具給付用) 患者氏名 患者住所 患者生年月日 疾患名(診断名等、難病法に基づく指定難病の場合はその疾病名)…
3 60 dB dB 3 61
器購入費用助成金交付意見書(ABR・ASSR・OAE・COR検査用) 氏名 男・女 年 月 日生( 歳) 住所 障がいの種類 ・伝音性難聴 ・混合性難聴 ・感音…
(医師の判定書または意見書)を要する物であること 「補装具」と「治療用装具」の違いについて 補装具は医療保険で作成する治療用装具とは異なり、耐用年数(継続し…
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イナンバー) 医師の意見書(ガス安全システム、透析液加温器、ネブライザー、電気式たん吸引器、足踏式・手動式たん吸引器、酸素吸入装置、酸素ボンベ運搬車、動脈血中酸…
請書類に加えて、交付意見書に基づいて補聴器販売業者が作成した「見積書」を添付して申請してください。 浦安市軽度・中等度難聴児補聴器購入費用助成金交付申請書 (…
書とカタログ 医師の意見書(人工呼吸器若しくは電気式たん吸引器、又は酸素療法を必要とする 障がい状況である内容が記載されているもの) ※その他 災害時の避難計画…
補 聴器の種類 別添意見書のとおり 購入を希望する業 者名 名称 所在地 電話 交付対象児童の扶 養義務者名 児童との 続柄 生活状況等 □ 在宅 □ 施設 □…
付等の場合は、医師の意見書を添付してください。 3 正弦波インバーター発電機、ポータブル電源(蓄電池)又はDC/ACインバー ターの給付については、別に定める…
付等の場合は、医師の意見書を添付してください。 3 正弦波インバーター発電機、ポータブル電源(蓄電池)又はDC/ACインバー ターの給付については、別に定める…