市町村 (実施機関) 種 目 殻構造 骨格構造 ( 部位 : 左 右 ) 名 称 肩義手 上腕義手 前腕義手 肘義手 手義…
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市町村 (実施機関) 種 目 殻構造 骨格構造 ( 部位 : 左 右 ) 名 称 肩義手 上腕義手 前腕義手 肘義手 手義…
月 日生 市町村 (実施機関) 種 目 殻構造 骨格構造 ( 部位 : 左 右 ) 名称・型式 股義足 - 大腿義足 差込式 ライナー式 吸着式 膝義足 差込式…
月 日 平 実施機関 市・町・村 補 装 具 名 称 左 / 右 股装具 長下肢装具 A・B・C 膝装具 A…
市 町 村 (実施機関) 区 分 頭・頚部 採寸 採型 上肢 採寸(左 右) 採型(左 右) 体幹部 採寸 採型 骨盤・大腿部 …