具 補装具の種目，名称 処 方 使用効果見込み 上記のとおり意見する 年 月 日 病院又は診療所名 所 在 地 診療担当科名 作成医師氏名 ○印
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2024年10月28日
補装具費支給意見書（補聴器及び重度障害者用意思伝達装置以外） （PDF 96.4KB） pdf
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