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分のマイナンバー） 医師の意見書（ガス安全システム、透析液加温器、ネブライザー、電気式たん吸引器、足踏式・手動式たん吸引器、酸素吸入装置、酸素ボンベ運搬車、動脈…

シベル未満であって、医師が装用の必要があると認める児童 補聴器の装用により、言語の習得等に一定の効果を期待することができると医師が認める児童 規則に基づく助成を…

童であることを証する医師の診断書） 用具の種目及びその価格が記載された見積書 浦安市小児慢性特定疾病児童日常生活用具給付申請書 （PDF 127.5KB） …

際して専門的な知見（医師の判定書または意見書）を要する物であること 「補装具」と「治療用装具」の違い 補装具は医療保険で作成する治療用装具とは異なり、耐用年…

医師氏名 ㊞

処方 年 月 日 医師名 処方 年 月 日 医師名 義 足 処方箋様式例 補５－１ 千葉県中央障害者相談センター・千葉県東葛飾障害者相談センター

年 月 日 医師名 処方 年 月 日 医師名 義 手 処方箋 様式例 補５－１ 千葉県中央障害者相談センター・千葉県東葛飾障害者相談セ…

月 日 医 師 ○印 仮 合 わ せ 年 月 日 医 師 ○印 適 合 判 定 年 月 日 医…

月 日 医 師 名 処 方 年 月 日 医 師 名

診療担当科名 作成医師氏名 ○印

（カタログ等） ４ 医師の意見書（市長が指定した場合に限る。） ５ 対象者が属する世帯に係る市町村民税の課税状況を明らかにする書類（申 請日の属する年度分（申請…

費の支給を受ける者、医師、理学療法士、作業療法士、 義肢装具士、補装具業者、補装具担当職員及び身体障害者福祉司等の関係者の立会いの もとに実施すること。 …

使 用し得るもの 医師により本装置の使 用を認められた呼吸器 の機能障がい３級以上 の障がい者で、医療保 険その他の制度による 在宅酸素療法に該当し ないもの…

称 診 療 科 医師氏名 印 電話番号 （様式例・任意） （記載例）※任意様式可 診断書・意見書（日常生活用具…

の見積書とカタログ 医師の意見書（人工呼吸器若しくは電気式たん吸引器、又は酸素療法を必要とする 障がい状況である内容が記載されているもの） ※その他 災害時の避…

具の給付等の場合は、医師の意見書を添付してください。 ３ 正弦波インバーター発電機、ポータブル電源（蓄電池）又はＤＣ／ＡＣインバー ターの給付については、別に…

具の給付等の場合は、医師の意見書を添付してください。 ３ 正弦波インバーター発電機、ポータブル電源（蓄電池）又はＤＣ／ＡＣインバー ターの給付については、別に…

自立支 援医療機関の医師に限る。 ２ 補聴器は、装用効果の高い側の耳に装用するものを助成の対象とすることを原則とし、教育上及び生活上真 に必要と認められる場合は…

電話 電話番号 担当医師 保険者番号 記号・番号 登録いただいた情報は、事前に消防と情報を共有し、緊急搬送時に参考とします。 氏名 住所 電話番号 貸与者との関…