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付用診断書・意見書（様式例・任意）記載例有り （PDF 86.4KB） 【居宅生活動作補助用具の給付を希望する場合】 工事計画書 （PDF 57.4KB） …

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本体」と「ペンダント型発信機」が基本ですが、ご希望により「火災センサー」や、24時間扉の開閉がない場合に自動で通報をする「ライフリズムセンサー」を追加することも…

義眼 車椅子（手押し型A・B以外のレディメイド） 歩行器 人工内耳（人工内耳用音声信号処理装置の修理に限る） 申請書類のみ（市） 補装具費支給（修理）申請書に…

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障害児入所支援 医療型障害児入所支援、福祉型障害児入所支援など 介護保険法に基づくサービス※ 訪問介護、訪問看護、訪問入浴、通所リハビリなど ※同一の人が障害福…

ンター 第 3 章 様式例集 73 様式例 補６－１ 調整内容記録票【補聴器】 １／２ 令和 年 月 日 業者名 所在地 担当者名 氏名 生年月日 大正 昭和 …

ンター 第 3章 様式例集 62 様式例 補３－４ 補装具費支給意見書【重度障害者用意思伝達装置】 氏 名 生年月日 T・S・H 年 …

第 3 章 様式例集 66 (備考) ・股義足：片側骨盤切断、股関節離断、大腿切断極短断端 ・大腿義足：大腿切断 ・膝義足：膝関節離断 ・下腿義足：下腿切断 ・…

第 3 章 様式例集 65 (備考) 肩義手：肩甲胸郭間切断、肩関節離断、上腕骨頚部切断 上腕義手：上腕切断 肘義手：肘関節離断 前腕義手：前腕…

第 3 章 様式例集 87 様式例 第６号 補 装 具 費 支 給 意 見 書 氏名 年 月 日 生（ 歳 ） 障害名及び原因となった疾病・外傷名 ※障害者の日…

ター 第 3 章 様式例集 69 様式例 補５－４ １/２ 姿 勢 保 持 装 置 処…

第 3 章 様式例集 67 千葉県中央障害者相談センター・千葉県東葛飾障害者相談センター 氏 名 生 年 月 日 大 昭 年 月 日 …

別 記 第１号様式（第５条） 浦安市軽度・中等度難聴児補聴器購入費用助成金交付申請書 年 月 日 (宛先)浦安市長 申請者 住所 氏名 電話 （ ） 補聴器の購…

別 記 第１号様式（第６条第１項） 浦安市小児慢性特定疾病児童等日常生活用具給付申請書 （宛先）浦安市長 年 月 日 日常生活用具の給付を受けたいので、浦安市小…

での世帯） 第48号様式(第27条第1項) 浦安市補装具費支給申請書 (宛先)浦安市長 申請年月日 年 月 日 次のとおり申請します。 申請区分 □購入 □借受…

での世帯） 第48号様式(第27条第1項) 浦安市補装具費支給申請書 (宛先)浦安市長 申請年月日 年 月 日 次のとおり申請します。 申請区分 □購入 □借受…

別 記 第１号様式（第５条） 浦安市ストーマ用装具購入費助成申請書 年 月 日 （宛先）浦安市長 住 所 申請者 …