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し（対象種目の写真や内容が記載されているもの） 個人番号（マイナンバー）がわかるもの（18歳以上の者は対象者本人のマイナンバー、18歳未満の児童は保護者全員分の…

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見書については、申請内容によって必要になる場合とならない場合があります。詳しくは、ご相談ください 注記：補装具費の支給決定において必要があるときは、身体障害者更…

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い合わせください。 内容 在宅の小児慢性特定疾病児童の日常生活の利便を図るため、以下の対象品目の用具を給付します。 注記：購入される前に対象品目の見積書を添えて…

交付申請を行う方。 内容 申請月より、身体障害者手帳取得月の前月までの間に購入したストマ用装具購入費用を助成します。（身体障害者手帳取得後は、他の制度により助成…

消耗品代」を支払った内容や内訳が確認できない場合は、請求の申請を受付できませんので、ご注意ください 重要：領収日の基準 領収日は、店頭での支払日、クレジットカー…

式例 補６－１ 調整内容記録票【補聴器】 １／２ 令和 年 月 日 業者名 所在地 担当者名 氏名 生年月日 大正 昭和 平成 令和 年 月 日（ 歳） 補 聴…

し ・ あり（配慮の内容を以下にご記載ください） 令和 年 月 日 医療機関名 所在地 診療科名 …

処 方 内 容 継 手 股 継 手 固定式 遊動式 膝 継 手 固定式 遊動式 プラスチック継手 足 継 手 固定式 遊…

消耗品代」を支払った内容 や内訳が確認できない場合は、請求の申請を受付できませんので、ご注意くだ さい。

所 浦安市 変 更 内 容 変 更 前 変 更 後 資 格 喪 失 の 事 由 １ 受給者が障がい者等でなくなったため。 ２ 受給者が死亡したため。 ３ 受給者…

円 購入費等の 内 容 □ 領収書等の内訳のとおり □ 領収書等で内訳が記載されていない場合（領収書等の内訳） ※ 裏面「おむつ購入費内訳表」を記載…

さい。 該当する内容をご記入く ださい。

改 修 内 容 工 事 期 間 工 事 費 用 施 工 事 業 者 名 事 業 者 所 在 地

性能等 本市が定める内容を満たす性能等であること（裏面参照） 基準額（80,000円）に満たない場合は、「①正弦波インバーター発電機」・「② 蓄電池」、「③ＤＣ…

用 者 改 修 内 容

数字） ・手帳の内容 ・日常生活用具の名称・業者名 をご記入ください 同意署名欄 日常生活用具の給付等の申請に当たり、以下の事項について同意するの…

あ る障がい者等用の番 組並びにテレビ番組 に字幕及び手話通訳 の映像を合成したも のを画面に出力する 機能を有し、災害時 に聴覚障がいのある 障がい者等向けの…

がいの 状況（治療の内容、 期間、経過等）・意 見 を 御 記 入 く だ さ い。 ※ ＦＭ型受信機・Ｆ Ｍ型ワイヤレスマイ ク・オーディオシュ ーを処方する…