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地 名 称 診 療 科 医師氏名 印 電話番号 (様式例・任意) (記載例)※任意様式可 診断書・意見書…
での障がいの 状況(治療の内容、 期間、経過等)・意 見 を 御 記 入 く だ さ い。 ※ FM型受信機・F M型ワイヤレスマイ ク・オーディオシュ ーを処…