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費 用の助成に関する規則第５条の規定により、次のとおり申請します。 購入を希望する補聴器の種類 別添意見書のとおり 購入を希望する 業者名 名称 所在地 電話 …

付事業の実施に関する規則第６条第１項の規定により、次のとおり申請し ます。 対 象 者 ( 児 童 ・ 成年患者) フ リ ガ ナ 生年月日 氏 名 居 住 地…

入 費の助成に関する規則第５条の規定により、次のとおり申請します。 対 象 者 住 所 氏 名 生年月日 年 月 …

購入費の助成に関する規則第８条第１項 の規定により、次のとおり請求します。 請求対象月 年 月分 請求額 …

付事業の実施に関する規則第10条第 １項・第11条第１項の規定により、届け出ます。 受 給 者 氏 名 生 年 月 日 年 月 日 住 所 浦安市 変 更 内 …

付事業の実施に関する規則第６条の規定により、次のとおり申請し ます。 ふ り が な 生 年 大正・昭和・平成・令和 氏 名 住 所 浦安市 月 日 電 話 番…

付事業の実施に関する規則第８条第１項の規定により、次のとおり 申請します。 交付申請額 月分 円 うち おむつ代 円 関連消耗…

事業の実施に関する規則第６条第１項の規定により申請します。 対 象 者 フ リ ガ ナ 生年 月日 （ 歳） 氏 名 住 所…

― 関する規則 （平成12年 規 則 第 38 号）第６条 第１項に規 定する基準 額 （ 以 下 「要介護者 等住宅改修 基準額」と いう。）を 減…

号）第10条第１項に規定する経済産業省令 で定める方式による表示（いわゆる「ＰＳＥマーク」）が付されていること。 ・上記のほか、人工呼吸器若しくは電気式たん吸引…

事業の実施に関する規則第６条第１項の規定により申請します。 対 象 者 フ リ ガ ナ 生年 月日 （ 歳） 氏 名 住 所…

障害者総合支援法に規定される地域生活支援事業の利用者負担上 限額等の算定のために必要があるときは、私及び私の世帯の当該年 度収入や課税状況について、貴障がい福…

入費用の助成に関する規則第 ８条の規定により、次のとおり請求します。 請求金額 補聴器購入 年月日 添付書類 支払方法 □窓口 □振込 振 込 先 金融機関名 …

事業実施要綱第７条の規定により申請します。 対 象 者 住 所 氏 名 生年月日 年 月 日( 歳) 身体障害 者 手 帳 第 …