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性特定疾病児童等日常生活用具給付申請書 （宛先）浦安市長 年 月 日 日常生活用具の給付を受けたいので、浦安市小児慢性特定疾病児童等日常生活 用具給付事業の実施…

号 生年月日 住所 生 活 状 況 等 □ 在宅 □ 施設 □ 医療機関 最近５年 間の補 聴器の購入状況 右(有・無) 年 月 日購入 左(有・無) 年 月 …

います。 （別添） 生活保護 生活保護世帯 0円 低所得者 市町村民税非課税世帯 0円 一般 市町村民税課税世帯 37,200円 全額自己負担 1,200 原則…

個人番号 個人番号 生活保護への移行予 防措置に関する認定 □生活保護への移行予防措置(自己負担減免措置)を申請します。 添付書類 福祉事務所が発行する境界層対…

個人番号 個人番号 生活保護への移行予 防措置に関する認定 □生活保護への移行予防措置(自己負担減免措置)を申請します。 添付書類 福祉事務所が発行する境界層対…

等の理由により、日常生活にお いておむつ等の装着を必要としている方。 ※ 生活保護法等で、別途扶助を受けることができる方は対象外です。 ※ 特別養護老人ホ…

級 （ ）級 □日常生活においておむつ等の装着を必要としている 備考 ※ 対象者住所以外に紙おむつの配達を希望する場合は、以下にご記入ください。 （市内に限る）…

浦安市障がい者等日常生活用具給付等申請書 年 月 日 (宛先) 浦安市長 住 所 …

浦安市障がい者等日常生活用具給付等申請書 年 月 日 (宛先) 浦安市長 住 所 …

診断書・意見書（日常生活用具給付用） 患者氏名 患者住所 患者生年月日 疾患名（診断名等、難病法に基づく指定難病の場合はその疾病名） 症状（…

浦安市障がい者等日常生活用具給付等申請書 製品の見積書とカタログ 医師の意見書（人工呼吸器若しくは電気式たん吸引器、又は酸素療法を必要とする 障がい状況である内…

日常生活用具の一覧（令和４年 10月１日現在） １ 身体障がい 区 分 種目 性能等 対象者 基準額 耐用 期間 介 護 ・ 訓 練 支…

援法に規定される地域生活支援事業の利用者負担上 限額等の算定のために必要があるときは、私及び私の世帯の当該年 度収入や課税状況について、貴障がい福祉担当課職員が…

記載は、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第54条第２項の指定自立支 援医療機関の医師に限る。 ２ 補聴器は、装用効果の高い側の耳に装用す…

区 分 常時独り暮らし 障がい者等と同居 一時単身 世 帯 員 の 状 況 氏 名 生年月日 続柄 一日の状況等