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氏 名 居 住 地 連絡先 個人番号 疾 病 名 手帳の有無 児 童 の 保 護 者 （対象者 が児童の 場 合 ） フ リ ガ ナ 続柄 生年月日 氏 名 居…

年月日 居 住 地 連絡先 ふ り が な 個人番号 支 給 申 請 に 係 る 児 童 氏 名 生年月日 続 柄 身 体 障 害 者 手 帳 手 帳 番 号 …

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ません ５ 手続き方法 紙おむつ購入費助成を利用するには、下記の流れに沿ってご申請ください。 【手続きの流れ】 ① 購入費助成の申込み(給付申…

連絡先 ストーマ用装具購入費の助成を受けたいので、浦安市ストーマ用装具購入 費の助成に関する規則第５条の規定によ…

連絡先 年 月 日付けで決定のあったストーマ用装具の購入費の助 成について、浦安市ストーマ用装具購入…

おむつ相談窓⼝までご連絡を御願い致します。 ご利⽤者様へは⼤変ご不便をおかけいたしますが、何卒ご理解とご協⼒を宜しく御願 い致します。 ■リニューアルする商品（…

希望する支 払 方 法 金 融 機 関 名 口 座 番 号 普通 当座 貯蓄 ふ り が な 口 座 名 義 □ おむつ購入費の振込…

覚でき、Ｄ ＡＩＳＹ方式による 録音又は当該方式に より記録された図書 の再生が可能な製品 で、視覚障がいのあ る障がい者等が容易 に使用し得るもの 視覚障…

済産業省令 で定める方式による表示（いわゆる「ＰＳＥマーク」）が付されていること。 ・上記のほか、人工呼吸器若しくは電気式たん吸引器の使用又は医療保険における在…

月日 添付書類 支払方法 □窓口 □振込 振 込 先 金融機関名 銀行・信用金庫 信用組合・農協 支店名 預金種目 普通・当座 口座番号 口座名義人

　　　　　　分 緊急連絡先の方へは緊急通報時に状況確認・対応報告のため委託業者より連絡がいきます。 緊急連絡先になられる方にあらかじめご了解をとられてから、記入…