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2024年3月25日

浦安市補装具費支給申請書【記載例】 (PDF 258.8KB) pdf

体障害者更生相談所、医療機関、補装具業者及びその他関係機関に対し、 浦安市が調査及び情報提供を行い、報告及び意見を求めます。 記入した年月日 該当するものに☑を…

2024年3月25日

浦安市補装具費支給申請書 (PDF 218.3KB) pdf

体障害者更生相談所、医療機関、補装具業者及びその他関係機関に対し、 浦安市が調査及び情報提供を行い、報告及び意見を求めます。

2022年9月12日

日常生活用具給付用診断書・意見書(様式例・任意)記載例有り (PDF 86.4KB) pdf

月 日 (医療機関情報) 所 在 地 名 称 診 療 科 医師氏名 印 電話番号 (様式例・任意)…

2022年10月11日

浦安市軽度・中等度難聴児補聴器購入費用助成金交付意見書 (PDF 117.8KB) pdf

2項の指定自立支 援医療機関の医師に限る。 2 補聴器は、装用効果の高い側の耳に装用するものを助成の対象とすることを原則とし、教育上及び生活上真 に必要と認めら…

2022年10月11日

浦安市軽度・中等度難聴児補聴器購入費用助成金交付申請書 (PDF 56.1KB) pdf

在宅 □ 施設 □ 医療機関 最近5年間 の補聴器の 購入状況 右(有・無) 年 月 日購入 左(有・無) 年 月 日購入 □ この制度に基づく助成金交 付 □…

2021年5月26日

調査票 (PDF 99.1KB) pdf

病名 かかりつけ 医療機関 名 利用状況・ 緊急連絡先 確認の連絡先 設置前連絡先 住所