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消耗品代」を支払った内容 や内訳が確認できない場合は、請求の申請を受付できませんので、ご注意くだ さい。

円 購入費等の 内 容 □ 領収書等の内訳のとおり □ 領収書等で内訳が記載されていない場合（領収書等の内訳） ※ 裏面「おむつ購入費内訳表」を記載…

所 浦安市 変 更 内 容 変 更 前 変 更 後 資 格 喪 失 の 事 由 １ 受給者が障がい者等でなくなったため。 ２ 受給者が死亡したため。 ３ 受給者…

用 者 改 修 内 容

数字） ・手帳の内容 ・日常生活用具の名称・業者名 をご記入ください 同意署名欄 日常生活用具の給付等の申請に当たり、以下の事項について同意するの…

改 修 内 容 工 事 期 間 工 事 費 用 施 工 事 業 者 名 事 業 者 所 在 地

あ る障がい者等用の番 組並びにテレビ番組 に字幕及び手話通訳 の映像を合成したも のを画面に出力する 機能を有し、災害時 に聴覚障がいのある 障がい者等向けの…

さい。 該当する内容をご記入く ださい。

性能等 本市が定める内容を満たす性能等であること（裏面参照） 基準額（80,000円）に満たない場合は、「①正弦波インバーター発電機」・「② 蓄電池」、「③ＤＣ…

がいの 状況（治療の内容、 期間、経過等）・意 見 を 御 記 入 く だ さ い。 ※ ＦＭ型受信機・Ｆ Ｍ型ワイヤレスマイ ク・オーディオシュ ーを処方する…

話 追加オプション 内容などの詳細は、ALSOKへお問い合わせください。 〒 ご希望のものに○をつけてください 被貸与者宅までの所要時間　　　　　　　　　　　分…