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。 申請方法 個人番号（マイナンバー）の確認について 自立支援医療（更生医療）の申請については、本人確認と個人番号（マイナンバー）の確認が必要となります。 詳…

ります。 申請 個人番号（マイナンバー）の確認について 自立支援医療（育成医療）の申請については、本人確認と個人番号（マイナンバー）の確認が必要となります。 詳…

の名称、所在地、電話番号がわかるもの（指定医療機関・薬局であることが条件。更新申請の場合は、変更がある場合のみ） 自立支援医療精神通院受給者証（更新申請の場合）…

保険者名称 保険者番号 資格取得年月 支払方法 □ 窓口 □ 振込 添付書類 領収書(診療報酬の明細が記載されたもの)及び附加給付金通知書(付加給付のあ…

ガ ナ 口 座 番 号 名 義 ＊ 該当する□にレ印を付けてください。 添付書類 １ 診断書その他の対象者であることを証する書類（申請時に身体障…

ナ 受診者住所 電話番号 個人番号 フリガナ 保護者氏名 受診者と の関係 フリガナ 保護者住所 ※２ 電話番号 ※２ 保護者個人番号 受診者の被保険者証 の記…

ナ 住　　　所 個人番号 事　項 受診者に関する事項 （氏名・住所・電話番号） 保護者に関する事項 （氏名・住所・電話番号） 　被保険者証に関する事項 （記号及…

店名 口 座 番 号 口 座 名 義 ﾌﾘｶﾞﾅ ※注意 1 障がい者の要件の欄は、該当するものを○で囲んでください。 2 介護人…

浦安市長 様 郵便番号 住 所 フリガナ 届出者 氏 名 電話番号 （対象者との続柄） 浦安市重度心身障がい者（児）医療費助成受給券交付申請の内容に変更があ …

浦安市長 様 郵便番号 住 所 フリガナ 届出者 氏 名 電話番号 （対象者との続柄） 次のとおり、浦安市重度障がい者医療給付条例第10条の規定により、浦安市…

個人を識別するための番号の 利用等に関する法律」の一部が施行され、個人番号の利用が開始されます。 これに伴い、自立支援医療（更生）の申請の際に、本人確認や個人番…

医師氏名 印 電話番号 （様式例・任意） 診断書・意見書 （対象者情報） 住 所 浦安市猫実○―○―○ 氏 名 浦安 太郎 生年月日 平成 29 年 1 月 …

浦安市長 様 郵便番号 住 所 フ リ ガ ナ 申請者 氏 名 電話番号 （対象者との続柄） 浦安市重度心身障がい者（児）医療費助成受給券の交付を受けたいので…

浦安市長 様 郵便番号 住 所 フリガナ 申請者 氏 名 電話番号 （対象者との続柄） 浦安市重度心身障がい者（児）医療費助成受給券の再交付を受けたいので、 …

個人を識別するための番号の 利用等に関する法律」の一部が施行され、個人番号の利用が開始されます。 これに伴い、自立支援医療（育成）の申請の際に、本人確認や個人番…