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□ □ 申 請 額 円 希 望 す る 支 払 方 法 □口座振替 前回と同じ口座を希望します。 □ は い □ いいえ …
合 % 一部負担金の額 円 入院食事標準負担額 円( 円× 日) 合計金額 円 証明手数料 円