分(高額療養費、附加給付金など)を除いた金額を助成します。 保険調剤(薬)は無料です。 注記:入院時食事療養費は対象外です。 自己負担額 18歳以上の方は通…
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分(高額療養費、附加給付金など)を除いた金額を助成します。 保険調剤(薬)は無料です。 注記:入院時食事療養費は対象外です。 自己負担額 18歳以上の方は通…
載されたもの) 附加給付金の通知書(附加給付のある方のみ) 保険証の写し(新規申請、保険証に変更があった場合) 注記:入院医療費の申請期間は、精神障がいに係る…
されたもの)及び附加給付金通知書(付加給付のある方のみ) 医 療 機 関 証 明 欄※ 入 院 上記のとおり証明します。 年 月 日 所在地 医療機関 名 称…
族年金 ・ 特別障害給付金 ) ↓年金を支給されている機関を○で囲んでください。 ※10を選択した場合や未記入の場合は、全ての機関に年金受給情報…
月 日 同意欄 医療給付金の支給額の算定に必要な私と世帯員の課税状況や高額療養費等 (付加給付その他の給付をいう。以下同じ。)に係る事実について、市が保 有する…