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)出張所 預 金 種 目 フ リ ガ ナ 口 座 番 号 名 義 * 該当する□にレ印を付けてください。 添付書類 1 診断書その他の対象者…
機関名 支店名 預金種目 普通・貯蓄 口座番号 名 義 (カタカナ)レ 診療年月日 年 月 日 ~ 年 月 日 入院日数 日 診療報酬点数 点 一部負担割合 %…