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・精神通院）支給認定申請書（新規・再認定・変更） 障 害 者 ・ 児 生　年　月　日 受 診 者 が １ ８ 歳 未 満 の 場 合 負 担 額 に 関 す る…

後期後期高齢 後期後期高齢 ２級 男 1311 023 ﾄｳｷｮｳｼﾃｲｼﾝｷﾝ ｳﾗﾔｽ ２級 第１号様式（第３条第１項） 浦安市精神障がい者入院医療費助成金…

一時介護委託料等助成申請書 令和 年 月 日 （宛先）浦安市長 住 所 申請者 氏 名 電 話…

・精神通院）支給認定申請書（新規・再認定・変更）（以下のリンクからダウンロード） 課税状況に関する同意書兼収入申告書（以下のリンクからダウンロード） 要否意見書…

っていただき、後日、申請書に領収書を添えて「償還払い方式」と、受給券を医療機関の窓口に提示した場合、医療機関で一定の自己負担をすれば、その場で精算が済む「現物給…

医療費助成受給券交付申請書 年 月 日 浦安市長 様 郵便番号 住 所 フ リ ガ ナ 申請者 氏 名 電話番号 （対象者との続柄） 浦安市重度心身障がい者（児…

療費助成受給券再交付申請書 年 月 日 浦安市長 様 郵便番号 住 所 フリガナ 申請者 氏 名 電話番号 （対象者との続柄） 浦安市重度心身障がい者（児）医療…

注記：所得制限あり 申請書類 浦安市精神障がい者入院医療費助成金支給申請書（下の添付ファイルをダウンロード） 領収書（診療報酬の明細が記載されたもの） 附加給…

12万円を限度）。 申請書類 浦安市障がい者一時介護委託料等助成申請書（下のリンク先からダウンロード） 浦安市障がい者一時介護証明書（下のリンク先からダウンロ…

・精神通院）支給認定申請書（新規・再認定・変更）（以下のリンクよりダウンロード） 課税状況に関する同意書兼収入申告書（以下のリンクよりダウンロード） 自立支援医…

帳用2年目」の方 申請書 診断書（千葉県所定の様式を障がい福祉課でお渡しします。医師の診断書記入年月日から3カ月間有効。期限切れは受け付け不可） 健康保険証の…

自立支援医療支給認定申請書（変更）に記載すること。 　　　年　　月　　日 フリガナ 自立支援医療受給者証等記載事項変更届（ 育成医療 ・ 更生医療 ・ 精神通院…

１．個人番号の確認 申請書類に個人番号の記載が必要なため、個人番号カードや通知カードをお 持ちください。 ２．本人確認 本人確認のため、下記の書類が必要となりま…

１．個人番号の確認 申請書類に個人番号の記載が必要なため、個人番号カードや通知カードをお 持ちください。 ２．本人確認 本人確認のため、下記の書類が必要となりま…