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い） 同意書 医療機関・薬局の名称、所在地、電話番号がわかるもの（指定医療機関・薬局であることが条件。更新申請の場合は、変更がある場合のみ） 自立支援医療精神…

医療費助成には、医療機関の窓口で保険診療自己負担分を支払っていただき、後日、申請書に領収書を添えて「償還払い方式」と、受給券を医療機関の窓口に提示した場合、医療…

これまでどおり各医療機関にて定める書式での対応で変更はありません。 なお、診断書・意見書について、障害者手帳などを所持されている方の提出は不要です。 診断書・…

意ください）。 医療機関・薬局の名称、所在地、電話番号がわかるもの（指定医療機関・薬局であることが条件） 他区市町村からの転入などで基準となる年の1月1日に浦…

用意ください。 医療機関・薬局の名称、所在地、電話番号がわかるもの（指定医療機関・薬局であることが条件） 届け出が必要となる手続き 本人・保護者の氏名・住所…

神疾患）によって医療機関に入院した場合、入院医療費の一部を助成します。 対象 精神障害者保健福祉手帳（2級・3級）の交付を受けた方 助成額 1カ月当たりの医療費…

る方のみ) 医 療 機 関 証 明 欄※ 入 院 上記のとおり証明します。 年 月 日 所在地 医療機関 名 称 印 氏 名 ※領収書を紛失した場合の医療機関…

下記を記入） 金融機関名 支 店 名 支店（ ）出張所 預 金 種 目 フ リ ガ ナ 口 座 番 号 名 義 ＊ 該当する□にレ印を付けて…

及び指定自立支援医療機関の変更については、支給認定の変更を 受 診 者 　保護者（受診者が１８歳未満の 場合記入） 個人番号

る指定自 立支援医療機関（薬 局・訪問看護事業者を 含む） 医　療　機　関　名 所 在 地・ 電 話 番 号 受給者番号　※５ 治療方針の変更　※６ 有　　　　…

年金を支給されている機関を○で囲んでください。 ※10を選択した場合や未記入の場合は、全ての機関に年金受給情報等を照会する可能性があります。 １ 日本年金…

□ 口座振替 金融機関名 支店名 口 座 番 号 口 座 名 義 ﾌﾘｶﾞﾅ ※注意 1 障がい者の要件の欄は、該当するものを○で囲んで…

年 月 日 （医療機関情報） 住 所 名 称 診 療 科 医師氏名 印 電話番号 （様式例・任意） 診断書・意見書 （対象者情報） 住 所 浦安市猫実○―○―…