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医療費助成には、医療機関の窓口で保険診療自己負担分を支払っていただき、後日、申請書に領収書を添えて「償還払い方式」と、受給券を医療機関の窓口に提示した場合、医療…

もの 同意書 医療機関・薬局の名称、所在地、電話番号がわかるもの（指定医療機関・薬局であることが条件。更新申請の場合は、変更がある場合のみ） 自立支援医療精神…

意ください）。 医療機関・薬局の名称、所在地、電話番号がわかるもの（指定医療機関・薬局であることが条件） 他区市町村からの転入などで基準となる年の1月1日に浦…

用意ください。 医療機関・薬局の名称、所在地、電話番号がわかるもの（指定医療機関・薬局であることが条件） 届け出が必要となる手続き 本人・保護者の氏名・住所…

神疾患）によって医療機関に入院した場合、入院医療費の一部を助成します。 対象 精神障害者保健福祉手帳（2級・3級）の交付を受けた方 助成額 1カ月当たりの医療費…

る方のみ) 医 療 機 関 証 明 欄※ 入 院 上記のとおり証明します。 年 月 日 所在地 医療機関 名 称 印 氏 名 ※領収書を紛失した場合の医療機関…

る指定自 立支援医療機関（薬 局・訪問看護事業者を 含む） 医　療　機　関　名 所 在 地・ 電 話 番 号 受給者番号　※５ 治療方針の変更　※６ 有　　　　…

及び指定自立支援医療機関の変更については、支給認定の変更を 受 診 者 　保護者（受診者が１８歳未満の 場合記入） 個人番号

年金を支給されている機関を○で囲んでください。 ※10を選択した場合や未記入の場合は、全ての機関に年金受給情報等を照会する可能性があります。 １ 日本年金…

□ 口座振替 金融機関名 支店名 口 座 番 号 口 座 名 義 ﾌﾘｶﾞﾅ ※注意 1 障がい者の要件の欄は、該当するものを○で囲んで…