険証をご利用の方 同一加入者全員分の対象年度の課税証明書(市区町村民税 均等割額・所得割額のわかるもの) 非課税世帯かつ受診者本人の収入が80万円以下の場合は…
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険証をご利用の方 同一加入者全員分の対象年度の課税証明書(市区町村民税 均等割額・所得割額のわかるもの) 非課税世帯かつ受診者本人の収入が80万円以下の場合は…
時は、現物給付方式と同じ持ち物が必要です) 償還払いの場合、診療報酬の明細が記載された領収書(原本)または所定の証明を申請書に添付してください。 注記:確定申告…
険証をご利用の方 同一加入者全員分の対象年度の課税証明書(市区町村民税 均等割額・所得割額のわかるもの) 非課税世帯かつ受診者本人の収入が80万円以下の場合は…
者本人および申請者と同一保険加入者の個人番号(マイナンバー)カードまたは通知カード(代理申請の場合は代理人分も必要)。詳しくは、お問い合わせください 注記:申…
給付等をいう。 以下同じ。)に係る事実について、市が保有する情報により確認することを同意します。 また、高額療養費等の算定に必要な世帯全員の高額療養費等の情報を…
保険者名 受診者と同一保険 の加入者 受診者と同一保険 の加入者個人番号 該当する所得区分 ※3 重度かつ 継続 ※4 申請者氏名 令和 年 月 …
保険者名・ 受診者と同一の加入者) 身体障害者手帳・精神障 害者保健福祉手帳番号 届出者氏名 ※ 行うため、自立支援医療支給認定申請書(変更)に記載すること…
他の給付をいう。以下同じ。)に係る事実について、市が保 有する情報により確認することを同意します。 また、高額療養費等の算定に必要な私と世帯員の課税情報を加入医…