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い者（児）医療費助成受給券返納届 年 月 日 浦安市長 様 郵便番号 住 所 フリガナ 届出者 氏 名 電話番号 （対象者との続柄） 次のとおり、浦安市重度障が…

い者（児）医療費助成受給券再交付申請書 年 月 日 浦安市長 様 郵便番号 住 所 フリガナ 申請者 氏 名 電話番号 （対象者との続柄） 浦安市重度心身障がい…

リガナ 自立支援医療受給者証等記載事項変更届（ 育成医療 ・ 更生医療 ・ 精神通院 ） 年齢 生年月日 氏　　　名 　 自立支援医療費受給者番号 フリガナ 続…

ります 自立支援医療受給者証に記載された病院や診療所・薬局などでの医療費のみが対象となります 制度を利用するにあたって 制度を利用するには、事前の申請をし、…

い者（児）医療費助成受給券交付申請事項変更届 年 月 日 浦安市長 様 郵便番号 住 所 フリガナ 届出者 氏 名 電話番号 （対象者との続柄） 浦安市重度心身…

い者（児）医療費助成受給券交付申請書 年 月 日 浦安市長 様 郵便番号 住 所 フ リ ガ ナ 申請者 氏 名 電話番号 （対象者との続柄） 浦安市重度心身障…

記：自己負担金の額は受給券に記載されています。 償還払い方式と現物給付方式 重度障がい者医療費助成には、医療機関の窓口で保険診療自己負担分を支払っていただき、…

「事前に自立支援医療受給者証（育成医療）」の交付を受ける必要があります。 申請 個人番号（マイナンバー）の確認について 自立支援医療（育成医療）の申請については…

事前に「自立支援医療受給者証（更生医療）」の交付を受ける必要があります。 申請方法 個人番号（マイナンバー）の確認について 自立支援医療（更生医療）の申請につ…

支援医療（精神通院）受給者証を提示するときは不要です。】 療育事業参加費用を支払ったことを証する書類 療育事業に参加したことを証する書類 浦安市障がい児療育事…

の場合は保護者の年金受給状況をお答えください。） ・何か年金や手当を受給していますか？ （ はい ・ いいえ ） ↓ここから下は、「はい」とお答えの方のみ、…

者氏名 電 話 － 受給番号 ふりがな 生年月日精神障がい者 氏 名 区分 記号 番号 附 加 給 付 有( )・無 振 込 先 金融機関名 支店名 預金種目 …

・ 電 話 番 号 受給者番号　※５ 治療方針の変更　※６ 有　　　　　・　　　　　無 診断書の添付 ※６、※７ 有　　　　　・　　　　　無 私は、上記のとおり…

支援医療（精神通院）受給者証を提示するときは不要です。） ２ 療育事業参加費用を支払ったことを証する書類 ３ 療育事業に参加したことを証する書類 上記添付…