リガナ 自立支援医療受給者証等記載事項変更届( 育成医療 ・ 更生医療 ・ 精神通院 ) 年齢 生年月日 氏 名 自立支援医療費受給者番号 フリガナ 続…
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リガナ 自立支援医療受給者証等記載事項変更届( 育成医療 ・ 更生医療 ・ 精神通院 ) 年齢 生年月日 氏 名 自立支援医療費受給者番号 フリガナ 続…
事前に「自立支援医療受給者証(更生医療)」の交付を受ける必要があります。 申請方法 個人番号(マイナンバー)の確認について 自立支援医療(更生医療)の申請につ…
ります 自立支援医療受給者証に記載された病院や診療所・薬局などでの医療費のみが対象となります 制度を利用するにあたって 制度を利用するには、事前の申請をし、…
支援医療(精神通院)受給者証を提示するときは不要です。】 療育事業参加費用を支払ったことを証する書類 療育事業に参加したことを証する書類 浦安市障がい児療育事…
「事前に自立支援医療受給者証(育成医療)」の交付を受ける必要があります。 申請 個人番号(マイナンバー)の確認について 自立支援医療(育成医療)の申請については…
給券を返納します。 受 給 者 番 号 対 象 者 住 所 〒 フ リ ガ ナ 氏 名 生 年 月 日 年 月 日( 歳) 返 納 の 理 由 該当する項目に○…
おり申請します。 受 給 者 番 号 対 象 者 住 所 〒 フリガナ 氏 名 生年月日 年 月 日( 歳) 再交付の理由 該当する項目に○をしてください。 …
・ 電 話 番 号 受給者番号 ※5 治療方針の変更 ※6 有 ・ 無 診断書の添付 ※6、※7 有 ・ 無 私は、上記のとおり…
支援医療(精神通院)受給者証を提示するときは不要です。) 2 療育事業参加費用を支払ったことを証する書類 3 療育事業に参加したことを証する書類 上記添付…
ます。 1.対象者 受給者番号 住 所 〒 フ リ ガ ナ 氏 名 生 年 月 日 年 月 日( 歳) 2.変更内容 対 象 者 住 所 〒 フ リ ガ ナ 氏…
申請者 ※申請者は受給者本人(18歳未満の場合は保護者)です。 申請者 氏名 申請者 …