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リガナ 自立支援医療受給者証等記載事項変更届（ 育成医療 ・ 更生医療 ・ 精神通院 ） 年齢 生年月日 氏　　　名 　 自立支援医療費受給者番号 フリガナ 続…

事前に「自立支援医療受給者証（更生医療）」の交付を受ける必要があります。 申請方法 個人番号（マイナンバー）の確認について 自立支援医療（更生医療）の申請につ…

ります 自立支援医療受給者証に記載された病院や診療所・薬局などでの医療費のみが対象となります 制度を利用するにあたって 制度を利用するには、事前の申請をし、…

「事前に自立支援医療受給者証（育成医療）」の交付を受ける必要があります。 申請 個人番号（マイナンバー）の確認について 自立支援医療（育成医療）の申請については…

給券を返納します。 受 給 者 番 号 対 象 者 住 所 〒 フ リ ガ ナ 氏 名 生 年 月 日 年 月 日（ 歳） 返 納 の 理 由 該当する項目に○…

・ 電 話 番 号 受給者番号　※５ 治療方針の変更　※６ 有　　　　　・　　　　　無 診断書の添付 ※６、※７ 有　　　　　・　　　　　無 私は、上記のとおり…

おり申請します。 受 給 者 番 号 対 象 者 住 所 〒 フリガナ 氏 名 生年月日 年 月 日（ 歳） 再交付の理由 該当する項目に○をしてください。 …

ます。 １．対象者 受給者番号 住 所 〒 フ リ ガ ナ 氏 名 生 年 月 日 年 月 日（ 歳） ２．変更内容 対 象 者 住 所 〒 フ リ ガ ナ 氏…

申請者 ※申請者は受給者本人(18歳未満の場合は保護者)です。 申請者 氏名 申請者 …