※領収書を紛失した場合の医療機関証明欄 同意欄 入院医療費の助成の審査に必要な世帯全員の課税状況や高額療養費等（附加給付金その他の給付等をいう。 以下同じ。）…
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2021年6月4日
浦安市障がい児療育事業参加費用助成申請書 （PDF 108.7KB） pdf
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いいえ （いいえの場合は下記を記入） 金融機関名 支 店 名 支店（ ）出張所 預 金 種 目 フ リ ガ ナ 口 座 番 号 名 義 ＊…
2022年1月19日
自立支援医療受給者証等記載事項変更届（育成医療・更生医療・精神通院） （PDF 64.1KB） pdf
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診者が１８歳未満の 場合記入） 個人番号
2022年1月19日
自立支援医療費（育成・更生・精神通院）支給認定申請書（新規・再認定・変更） （PDF 84.6KB pdf
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８ 歳 未 満 の 場 合 負 担 額 に 関 す る 事 項 生保 ・ 低１ ・ 低２ ・ 中間１ ・ 中間２ ・ 一定以上 該当 ・ 非該当 身体障害者手…
2022年1月19日
課税状況に関する同意兼収入申告書 （PDF 124.7KB） pdf
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★市民税非課税の場合、申請者にお伺いします。 （申請者が 18歳未満の場合は保護者の年金受給状況をお答えください。） ・何か年金や手当を受給していますか…
2016年11月16日
窓口配布チラシ （PDF 76.1KB） pdf
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的に介 護を委託した場合にその費用を助成するものです。（介護をしている方に支払われる ものなので、独居の方は対象となりません） ※浦安市障がい者等一時ケアセンタ…
2017年3月30日
診断書・意見書（様式例・任意） （PDF 67.1KB） pdf
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所見・附記等がある 場合はご記入ください。 記入した日付をご記入く ださい。 医療機関の公印または担当 医師の捺印をしてください。
2016年11月11日
浦安市重度心身障がい者（児）医療費助成受給券交付申請書 （PDF 140.1KB） pdf
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だ さい。単身世帯の場合、または同居家族の方で収入がない場合は、対象者の みで構いません。必ず押印もお願いします
2016年10月25日
平成28年1月から自立支援医療（更生）について本人確認と個人番号の確認が必要になります （PDF 9 pdf
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きの流れ（窓口申請の場合） ①本人申請の場合 １．個人番号の確認 申請書類に個人番号の記載が必要なため、個人番号カードや通知カードをお 持ちください。 ２．本人…
2016年10月25日
平成28年1月から自立支援医療（育成）について本人確認と個人番号の確認が必要になります （PDF 9 pdf
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きの流れ（窓口申請の場合） ①本人申請の場合 １．個人番号の確認 申請書類に個人番号の記載が必要なため、個人番号カードや通知カードをお 持ちください。 ２．本人…
