合は下記を記入) 金融機関名 支 店 名 支店( )出張所 預 金 種 目 フ リ ガ ナ 口 座 番 号 名 義 * 該当する□にレ印を付…
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合は下記を記入) 金融機関名 支 店 名 支店( )出張所 預 金 種 目 フ リ ガ ナ 口 座 番 号 名 義 * 該当する□にレ印を付…
□ 口座振替 金融機関名 支店名 口 座 番 号 口 座 名 義 フリガナ ※注意 1 障がい者の要件の欄は、該当するものを○で囲…
)・無 振 込 先 金融機関名 支店名 預金種目 普通・貯蓄 口座番号 名 義 (カタカナ)レ 診療年月日 年 月 日 ~ 年 月 日 入院日数 日 診療報酬点…