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2024年1月24日

浦安市精神障がい者入院医療費助成金支給申請書 (PDF 101.9KB) pdf

療報酬点数 点 一部負担割合 % 一部負担金の額 円 入院食事標準負担額 円( 円× 日) 合計金額 円 証明手数料 円

2022年1月19日

自立支援医療受給者証等記載事項変更届(育成医療・更生医療・精神通院) (PDF 64.1KB) pdf

      殿 自己負担上限額(所得区分及び重度かつ継続該当・非該当)及び指定自立支援医療機関の変更については、支給認定の変更を 受 診 者  保護者(受診…

2022年1月19日

課税状況に関する同意兼収入申告書 (PDF 124.7KB) pdf

自立支援医療の自己負担額算定のために必要があるときは、私及び私の世帯の当該年度収入や課税状 況について、貴障がい福祉担当職員が官公署に調査を嘱託し、又は関係機…

2022年1月19日

自立支援医療費(育成・更生・精神通院)支給認定申請書(新規・再認定・変更) (PDF 84.6KB pdf

未 満 の 場 合 負 担 額 に 関 す る 事 項  生保 ・ 低1 ・ 低2 ・ 中間1 ・ 中間2 ・ 一定以上 該当 ・ 非該当 身体障害者手帳 番号…