書 自立支援医療の自己負担額算定のために必要があるときは、私及び私の世帯の当該年度収入や課税状 況について、貴障がい福祉担当職員が官公署に調査を嘱託し、又は関…
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書 自立支援医療の自己負担額算定のために必要があるときは、私及び私の世帯の当該年度収入や課税状 況について、貴障がい福祉担当職員が官公署に調査を嘱託し、又は関…
殿 自己負担上限額(所得区分及び重度かつ継続該当・非該当)及び指定自立支援医療機関の変更については、支給認定の変更を 受 診 者 保護者(…
新規・再認定・変更(自己負担限度額及び指定医療機関の変更認定の申請の場合)のいずれかに○をする。 ※2 受診者本人と異なる場合に記入。 ※3 チェックシートを参…