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2022年1月19日

自立支援医療費(育成・更生・精神通院)支給認定申請書(新規・再認定・変更) (PDF 84.6KB pdf

(自己負担限度額及び指定医療機関の変更認定の申請の場合)のいずれかに○をする。 ※2 受診者本人と異なる場合に記入。 ※3 チェックシートを参照し、該当すると思…