す。 年 月 日 所在地 医療機関 名 称 印 氏 名 ※領収書を紛失した場合の医療機関証明欄 同意欄 入院医療費の助成の審査に必要な世帯全員の課税状況や高額療…
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す。 年 月 日 所在地 医療機関 名 称 印 氏 名 ※領収書を紛失した場合の医療機関証明欄 同意欄 入院医療費の助成の審査に必要な世帯全員の課税状況や高額療…
療 機 関 名 所 在 地・ 電 話 番 号 受給者番号 ※5 治療方針の変更 ※6 有 ・ 無 診断書の添付 ※6、※7 有 ・ …
あっては、 その所在地、名 称及び代表者の 氏名
施 設 所 在 地 名 称 代 表 者 の 氏 名 電 話 介 護 を 委 託 し た 期 間 年 月 日 午前・午後 …