60件 6.3% その他 26件 2.7% 「その他」については、支給額に関すること、申請手続きに関すること、リフィル処方に関することなどの意見がありました…
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60件 6.3% その他 26件 2.7% 「その他」については、支給額に関すること、申請手続きに関すること、リフィル処方に関することなどの意見がありました…
07 肝臓・血液・その他疾患用(国・大人) (PDF 337.8KB) 08 精神の障がい用(国・大人) (PDF 252.9KB) 認定基準や所得制限に…
診断書_肝臓・血液・その他疾患(国・児) (PDF 333.8KB) 08.認定診断書_精神(国・児) (PDF 278.0KB) 申し込み 申請に必要な書…
住 所 氏 名 そ の 他 第6号様式(第9条) 浦安市難病者見舞金変更届 年 月 日 (宛先)浦安市長 申請者 住 所 浦安市 氏 名 次の事項について変更…
父、母、孫、祖父母、その他の直系血族又は兄弟姉妹のうち、あなたの 生計を維持している人に ついて記入してください。 2 ⑧の欄は、地方税法に定める控…
していない ⑨ そ の 他 ⑩支払希望金融機関 銀行 信用金庫 ( ) 本店 支店 出張所 普通 当座 ( ) 口座番号 …
(1.5時間以内) その他の障害又は病状 (裏 面) 1 この診断書は、障害児福祉手当・福祉手当の受給資格を認定するための資料の一つです。 この診断書は…
されていない ⑧ そ の 他 ⑨支払希望金融機関 銀行 信用金庫 ( ) 本店 支店 出張所 普通 当座 ( ) 口座番号 …
数 エ その他 4 その他( ) 1 相互的な社会関係の質的障害 2 言語コミュニケーションの障害 3 限…
疾病・不慮災・労災・その 他) 傷 病 発 生 平成 令和 ⑤ 現 症 合計 ⑦ 年 月 日平成 令和 ( ) ( ) ⑥ ⑧ /4 裸 眼 Ax Ax ・ゴー…
・ 有 ) (6) その他 ・手術 回 ・局所療法 回 具体的内容 ・放射線療法 回 9 その他の所見 7 特発性細菌…
性 ・ その他 その他の障害の部分× ・ 欠損部分 有 無 右 下 肢 長 右 知覚鈍麻部分 無 現 症 再 認 定 の 要 ( 年…
慮災 ・ 労災 ・ その他) 聴力検査成績 所見 重度難聴用の補聴器の使用効果 令和 年 月 日 診療担当科名 医 師 氏 名 …
性 ・ その他 有⑦ 年 ③ 住 所 男 ・ 女 生 年 月 日 後天性 (疾病、不慮災、労災、その他) 上 肢 長 1 現 症 断 を 受 け …
シスの有無) 所見 その他の所見 腎移植 無 ・ 有 (有の場合は移植年月日(平成 年 月 日)) 経過 (2) その他 活動能力の程度(該…
) 胸 痛 (4) その他の臨床所見 ( 有 ・ 無 ) ( 有 ・ 無 ) ( 有 ・ 無 ) ( 有 ・ 無 ) ( 有 ・ 無 ) 月年 ( ) ( 有 …
慮災 ・ 労災 ・ その他) 現 症 聴力検査成績(純音聴力) 聴力レベル 所見 聴覚の障害により、障害年金を受給しておらず、かつ、身体障害者手帳も取得してい…
) mEq/ℓ 4 その他の所見 腎移植 無 ・ 有 (有の場合は移植年月日(平成 年 月 日)) 経過 (2) その他 活動能力の程度(該…
無 ・ 有 8 その他の所見 ・手術 回 ・局所療法 回 ・動脈塞栓術 回 (1) 肝移植 無 ・ 有 (有の場合は移植年月日 …
立ち 止まる。 ⑯ その他の障害又は病状臨床所見 ◎ 診 療 担 当 科 名 裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障害の程度及び 状態の認定に無関…