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（毎年２月ごろ） 通 院 (１ヶ月に1日以上の通院、又は15日未満の入院をされた月) 月額 ５，０００円 ※２ヶ月にわたり 15 日以上の入院がある時は、いず…

額　10,000円 通院（1カ月に1日以上の通院または15日未満の入院をされた月） 月額　 5,000円 申請 浦安市難病者見舞金支給申請書 振込先金融機…

めに直接必要な診療、通院等の費用（領収書等が必要） おむつ費用〔おむつ使用証明書（医師が発行）が必要〕傷病により、6カ月以上寝たきりの方や治療の為おむつの使用が…

院名） 無 （入院・外来別）（治療期間） 断 を 受け た 日 ⑧ 特別障害者手当認定診断書（精神障害用） 男 ・ 女 ② 生 年 月 日 月 （ ふ り が …

　年後）有 （入院・外来別） 将 来 （治療期間） 年 問 題 行 動 及 び 習 癖 ⑯ 意識障害・ ア ・ 外 入 外 (ウ) (エ) 年 イ 現病歴（陳述…